干眼症中西医研究进展综述

马天行，袁媛，唐鸥

（成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

干眼症，又称角膜干燥症，根据国际泪膜和眼表协会工作组发布的第2版干眼系列共识，将干眼症定义为以泪膜稳态失衡为主要特征并伴有眼部不适症状的多因素眼表疾病[1]。干眼的症状多样，如眼睛灼热刺痛感、酸胀感、畏光、短暂的视物模糊、球结膜充血、溢泪、眼部分泌物较多等。随着科技的发展，人们对电视、电脑及智能手机等视频终端的依赖日益增加，眼干燥症的发病率也越来越高，已成为世界范围的流行性疾病。其流行趋势也日渐年轻化。我国干眼症的发病率已达 21%～30%，且干眼症的治疗需求也逐年增加[2]。近年来中西医结合治疗干眼症效果显著，本文就近年来中西医治疗干眼症作如下综述。

1 中医对干眼发病机制的认知

中医对干眼发病机制尚不统一，《目经大成·卷之二·八十一症》云 : “此脏表火作，虽真元未必遽绝，而自致之邪妄耗膏液。”认为干眼乃因虚火而致，固于肝肾阴虚密切相关。[3]赵小静[4]认为肝肾阴虚会引起泪液生化无源、虚热灼津，致使目络瘀滞；肺主宣发，肺阴亏虚则肺宣发无力，津液不得上荣濡润目珠，从而形成干眼。姚靖等[5]认为肝肾阴虚，肝之阴液耗伤，目失濡养，燥邪伤及肺阴，目失荣润以及恣食肥甘厚味，湿热蕴脾，脾失升清，目窍失养为主要病因。赵艳青[6]等对3608篇文献进行辩证规律分析发现肝肾阴虚证最多，其次是证型前 5 位当中多数有“阴虚”的病理性质存在，说明干眼的病机以“阴虚”为本，阴液亏虚是疾病演变基础。欧晨[7]等从《审视瑶函》总结“白涩病”是外因系外感六淫之邪，内伏脾肺两经，肺脾气虚，无力抗邪外邪犯目为主要病机；“干涩昏花症”的病机为水少精液衰；“神水将枯”因肝肾不足，精亏血虚，阴虚不能制约火旺,下焦龙雷之火上扰，灼耗津液，或阳虚至一定程度时，由于“无阳则阴无以化”，故可进一步损伤体内的阴液而导致阴虚为病机。从脏腑经络辩证来说，干眼症的病位多与肝脾肾肺相关，病机以阴虚为主。

2 现代医学对干眼发病机制的认知

干眼的病因较为复杂，由于各种原因引起导致的泪液的量、泪液成分和泪液分布流动性的异常，导致泪膜不稳定或眼表损害，引起眼部不适或视觉功能受损。其发病机制主要有以下几点：

①泪膜的不稳定导致的泪液高渗环境：泪膜由水液层、脂质层、黏蛋白层3层组成。其中脂质层是延缓泪液蒸发的重要屏障。当脂质层缺乏时，泪液发率可增加到4倍[8]。研究发现，泪液脂质中OAHFA水平随着干眼程度加重而降低，说明OAHFA可作为干眼疾病进展的指标[9]。位于最内层的黏蛋白层是泪膜的重要组成部分，是目前发现的糖基化程度最高的糖蛋白，具有清除眼表病原微生物、润滑眼表及介导抗炎因子保护眼表环境等多种作用，对维持泪膜稳定性起重要作用[10]。当泪膜脂质层或黏蛋白层出现成分改变或量的减少，均可破坏泪膜稳定性，继而引起泪液蒸发异常导致泪液渗透压升高，破坏正常眼表环境。

②眼表炎症：2007年国际干眼组织强调了泪液高渗透压和炎症反应是干眼病的病理学核心机制[11]高渗条件下激活炎症级联反应引起炎症因子释放，炎症刺激损害上皮细胞导致神经感觉下降及瞬目减少，使泪液蒸发过强、泪膜稳定性下降，进一步加剧干眼。

③性激素失常：随着年龄的增大，干眼患病率有升高趋势，且女性比男性患干眼的危险性更高[12]。TFOS DEWS Ⅱ在生物性别、社会性别及激素报告中详述了大量被鉴别出的与性别相关的眼部差异。这些差异有很多都归因于性激素( 如雄激素和雌激素) 、下丘脑-垂体激素、糖皮质激素、胰岛素、胰岛素样生长因子1和甲状腺激素的影响，其中性激素的作用尤为重要[13]。睑板腺是性激素作用的靶器官，性激素对泪腺和睑板腺的分化、发育及分泌起着调控作用[14]。研究表明睑板腺上存在有性激素受体，与该受体结合可促进脂质生成，进而防止泪液蒸发过强，雄激素与其受体结合可促进腺体脂质的合成和分泌，而雌激素实际上却导致脂质生成减少，提示雌激素水平升高可能是干眼的危险因素[15]。

④角膜神经感觉异常：程钰等用共焦显微镜观察干眼患者角膜上皮细胞得出结论角膜上皮树突状细胞的密度反映了干眼炎症的程度，基底层下神经纤维的密度反映了神经支配和营养，两者均与干眼程度相关[16]。泪液高渗状态及伤害性感受器可导致炎症，产生的炎症介质活化角膜神经并且降低活化阈值。活化的角膜神经可释放神经肽引发炎性反应从而加重炎性反应。角膜神经的活化及活化阈值的降低可导致角膜痛觉过敏及外周敏化，产生不适或神经病理痛[17]。

3 中医治疗干眼的研究进展

①中药：陶娜等[28]对 100 例肝肾阴虚型干眼患者随机分组，对照组给予玻璃酸钠滴眼，实验组用杞菊地黄汤中药口服，结果显示：实验组的总有效率为88%，对照组总有效率为68%，结论：枸菊地黄汤汤剂在治疗肝肾阴虚型干眼较单纯人工泪液治疗更具有优势。许婷等[19]对82例阴虚夹湿型干眼随机分组，对照组给予玻璃酸钠滴眼液外用，观察组在对照组之上给予三仁汤与二妙散加减方口服，治疗1月后观察组总有效率 95.12%，显著高于对照组的 74.39% (P＜0.05) 。王莉萌等[20]将60例白内障术后干眼患者随机分组，治疗组为中药熏蒸内服联合聚乙烯醇滴眼液；对照组为单纯聚乙烯醇滴眼液。治疗时间为4周。治疗后两组BUT、SITI、FL及OSDI评分均较治疗前显著改善（P＜0.05），且治疗后治疗组BUT改善优于对照组（P＜0.05）。结论：中药能增强泪膜稳定性，少阳润目饮熏蒸加内服对白内障术后干眼的治疗有良好的疗效。

②中药熏蒸：李佳等[21]将86 例干眼患者随机分组，试验组采用中药熏蒸联合人工泪液滴眼治疗，对照组采用热敷联合人工泪液滴眼治疗，治疗后试验组患者的总有效率显著高于对照组、睑板腺分泌评分和睑板腺缺失情况评分显著低于对照组、不良反应发生率显著低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05);赵丽等[22]将72 例干眼患者随机分组，对照组给予人工泪液治疗，观察组在对照组的基础上联合中药熏蒸治疗，治疗2周后治疗后观察组总有效率为90. 28%，较对照组的63. 89%显著升高(P＜0.01); 观察组中医症状积分、泪液分泌量、泪膜破裂时间、视觉相关生命质量均显著高于对照组(P＜0.01)。结论:中药熏蒸联合人工泪液治疗干眼症可有效缓解患眼临床症状，促进患眼泪液分泌并增强泪膜稳定性，同时还可显著改善患眼视觉相关生命质量，疗效显著优于人工泪液单用。

③针灸：吴佩德等[23]取穴睛明、攒竹、太阳、四白等发现针刺治疗可以促进泪液黏蛋白 5AC 的表达，提高泪膜稳定性，明显改善干眼症状。朱华英等[24]将 80 例肝肾阴亏型泪液缺乏性干眼症患者随机分3组。A组采用针刺配合中药及人工泪液治疗,B组采用中药配合人工泪液治疗,C组采用单纯人工泪液治疗。结果:A组中医证候总有效率为90.0%,B 组为 80.0%,C 组为 8.0%。A组和B组总有效率及中医证候总有效率与C组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。程娟等[25]将 90 例肝肾阴虚型干眼患者随机分为眼针联合常规针刺组、常规针刺组、西药组，每组30例。西药组采用玻璃酸钠滴眼液点眼，每日3次，每次1～2滴，10 d为一疗程，治疗3个疗程；常规针刺组穴取睛明、攒竹、承泣、风池、合谷、三阴交、足三里、光明等；联合组在常规针刺组的基础上加用眼区穴上焦、肝、肾、脾。眼针联合组、常规针刺组每日1次，10 d为一疗程，共治疗3个疗程。结果：眼针联合组总有效率为 93.3%（28/30），高于常规针刺组、西药组的 86.7%（26/30）、73.3%（21/30，P＜0.05）。朱丹等[26]将 60 例干眼症患者随机分为针刺组和西药组，针刺组选用眼周、腹部及四肢的穴位（睛明、攒竹、风池、太阳、关元、气海、合谷等） 针刺，隔日1次，治疗1个月，共15次；西药组用玻璃酸钠滴眼液滴眼，每日3次，每次1 滴，治疗1个月。结果：针刺组总有效率为 68.3%（41/60），优于西药组的 30.0%（18/60，P＜0.05）。针刺组治疗后泪河高度增加、BUT延长、结膜充血评分下降（P＜0.05，P＜0.01）；治疗后，针刺组泪河高度、BUT值均高于西药组（P＜0.05，P＜0.01），结膜充血评分低于西药组（P＜0.05）。彭清华[27]等发现针刺配合药物治疗干眼症疗效优于单纯药物治疗，并能双向调节患者的性激素水平。

4 现代医学治疗干眼的研究进展

现代医学对于干眼症的治疗可分为非药物治疗、药物治疗和手术治疗等。

①非药物治疗：主要包括眼周按摩、热敷、强脉冲光和湿房镜等。作用多为促进睑板腺功能恢复、保存自身泪液防止蒸发过快。物理治疗是睑板腺功能障碍导致的干眼的基础治疗，主要针对阻塞型和高分泌型[28]。马芸等[29]认为睑板腺功能障碍性干眼患者予以按摩干预措施能够有效改善患者的主要临床症状，能够帮助患者提高临床治疗效果。

②药物治疗包括人工泪液、抗炎治疗和性激素治疗。人工泪液治疗干眼症已有超过100年的历史，目前仍是治疗中度水液缺乏型干眼病最主要的治疗方式[30]。人工泪液主要成分有: 纤维素、聚乙烯醇类、聚丙烯酸类、透明质酸和一些营养性物质(如维生素A) 等[31]。但以上物质多以补充泪液的水分及油质为主。目前小牛血去蛋白提取物在补充泪液蛋白、修复角膜方面发挥重要作用。人工泪液能暂时缓解眼干引起的各种眼部不适症状，但是人工泪液的长期使用会对眼表造成一定的损伤，所以应尽量选用不含防腐剂的人工泪液，以避免药物的不良反应[32]。

随着国际眼表组织对炎症相关性的干眼病理机制的不断强调，抗炎治疗已成为控制干眼的重要手段，临床常用如：四环素类药物、环孢素A、糖皮质激素和脂肪酸滴眼液等。但此类药物仅适用于中重度干眼症的治疗，尤其糖皮质激素类药物的长期使用会导致白内障、眼压升高等多种不良影响，在炎症得到控制后应立即停止使用。

性激素多用于治疗围绝经期干眼，绝经女性由于卵巢功能衰退及其功能失调导致神经、内分泌、免疫系统功能紊乱，雌、雄激素水平下降与干眼症发病直接相关[33]。

③手术治疗多用于常规治疗效果不好或中重度干眼症患者的治疗[34]，常用的有泪小点栓塞术、自体游离颌下腺移植术、睑缘粘连术等。手术治疗可以减缓人工泪眼的使用频率，但泪液的清除功能受到影响，极易发生溢泪，且少数颌下腺移植术后患者会产生口干现象，故少有患者选择此类有创操作。

5 展望

随着科技的不断发展，医学界对干眼症的认知不断深入，治疗手段层出不穷，中西医结合治疗、药物与非药物结合治疗已取得较好的疗效。但由于干眼症发病因素较多、病机复杂多变，根据不同的个体选择最优化的治疗组合为重中之重，中医药联合现代治疗手段不仅可以缓解眼表症状，还可以从内分泌、神经修复等机制促进个体好转，实现更加个性化、精准化的医疗。