腹腔镜Dixon术后吻合口漏的危险因素分析

张玉良，李增军

(1山东第一医科大学，山东 济南 250117；2山东省肿瘤医院)

近年来，大肠癌发病率有逐步上升的趋势，其中70%为直肠癌，外科手术是其根治的最关键手段。随着腹腔镜等微创技术的大力发展，临床不断挑战低位甚至超低位直肠保肛手术。然而，吻合口漏(Anastomotic Leakage，AL)也成为其常见且严重的并发症之一。据相关报道，AL的发生率为2.4%～15.9%，由此导致的死亡率也高达16%[1]。因此，如何预防AL是直肠癌手术备受关注的难点之一，众多国内外学者也积极进行了探讨，本文对此进行了综述，以期对临床工作提供借鉴。

1 术前因素

1.1性别 有研究证实，男性是导致直肠癌术后AL的独立危险因素[2]。分析原因：一方面，男性先天骨盆结构较女性狭窄，手术视野难以暴露，切除重建更加困难；另一方面，可能是男女之间激素水平、生活习惯、组织愈合能力等有差别。但也有研究表明，性别与AL的发生无明显关系。因此，手术操作时应严格把控TME原则，仔细操作，把性别差异导致的AL风险降到最低。

1.2年龄 多项研究证实，年龄≥60岁的患者AL的发生率明显其他年龄的患者[3]。分析认为：年龄≥60岁的老年直肠癌患者，基础疾病多，病情复杂，多合并高血压、糖尿病、冠心病等，机体基础代谢率下降，术后组织修复能力差，术后胃肠蠕动功能差，恢复时间长，术后并发症比例增高，更容易出现AL。但近年来，也有研究结果证实，年龄≥60岁与AL的发生不存在直接关系。

1.3体质指数(BMI) 有研究证实，BMI≥28的患者AL的发生率明显增加[4]。分析原因：高BMI的患者肠管粗、肠系膜脂肪厚，由此导致操作空间狭小；肥胖病人术野显露不满意，手术操作更加困难；解剖标志难以辨认，分离组织渗液多、淋巴结清扫难度增大、手术时间延长；高BMI的肥胖病人肠管直径粗、短，肠系膜裸化困难，近端肠管容易血供差，进而导致AL的发生。

1.4美国麻醉师协会(ASA)分级 研究证实，ASA分级与AL的发生密切相关。ASA分级越高，说明患者体力活动及组织修复、吻合口愈合能力越差。多项研究证实，ASA分级≥Ⅲ级的患者较其他患者发生AL比例明显升高，是AL的独立危险因素。

1.5糖尿病 多项研究表明，糖尿病患者较普通患者术后AL发生率明显增高，被视为一个独立危险因素[5]。此类患者老年人多，病程长，糖代谢紊乱，免疫力降低，容易合并心、肝、肺等疾病，围手术期抗感染能力下降，易并发肺部、腹腔感染等严重并发症。

1.6贫血及低蛋白血症 多项研究表明，贫血(HGB<70 g/L)、低蛋白血症(ALB<30 g/L)患者有更高的AL，为AL发生的独立危险因素。直肠癌患者因肿瘤慢性出血，特别是合并痔疮的患者可出现贫血，中晚期患者可出现低蛋白血症。此类患者组织愈合能力下降，血液携氧能力也下降。可以应用NRS2002评估表对患者进行营养评分，降低AL的发生率。

1.7肠梗阻及术前肠道准备 既往大多数外科医生认为，术前肠梗阻和肠道准备不充分会导致AL的发生率升高。但针对肿瘤尚未合并肠梗阻的患者进行机械性肠道准备可否减少AL的发生仍存在争议。加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理论中，直肠癌患者不常规行术前机械性肠道准备，且术后早期进食，调节消化液的分泌，促进胃肠蠕动功能早期恢复。国内外RCT研究也证实，采用ERAS的结直肠肿瘤患者术后恢复是确切的、安全的，与传统组机械性肠道准备相比，ERAS对照组术后AL的发生率无明显统计学差异[6]。

1.8新辅助放化疗 对于中低位进展期T3-4N+的直肠癌，ASCO、CSCO指南中均推荐术前新辅助放化疗，待肿瘤缩瘤降期再行R0手术切除，但放化疗对血管及组织的损伤明显，放射性肠炎持续时间长，破坏了肠管粘膜的屏障作用，严重的组织水肿影响术中操作，血管硬化闭锁影响术后吻合口血供，增加术后AL的发生率。国外的META分析也证实，新辅助放疗或(和)化疗会增加AL的发生率，被视为一个独立的危险因素[7]。

2 术中因素

2.1手术时间及失血量 既往研究表明，手术时间的长短是AL的相关因素[8]。但也有研究认为二者无直接关联。究其原因，手术时间长，意味着手术难度大、麻醉时间长，易合并术中出血、渗液、术后感染等并发症，术后恢复缓慢，易并发AL的发生。

2.2是否保留左结肠动脉 有研究结果证实，术中肠系膜下动脉(SMA)低位结扎并保留左结肠动脉，术后AL的发生率明显降低[9]。在肠系膜下动脉分型中，其中Ⅲ型即左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉于同一点分出并共同枝干型。多因素分析，SMAⅢ型和Riolan动脉弓缺如的患者近端肠管血供差，易导致AL，被认为是直肠癌术后AL发生的独立危险因素[10]。但术中保留左结肠动脉，必然会增加手术时间及术中出血的风险。

2.3术中远端直肠切割闭合器击发次数 有研究表明，腹腔镜Dixon术中远端直肠闭合使用切割闭合器钉仓数目≥3个，术后AL的发生风险明显提高。考虑原因：钉仓数目使用越多，重复切割次数越多，缺血带越大，导致术后吻AL发生率增加。

2.4吻合口距肛缘距离 位置越低的吻合口张力越大、血运越差，均会导致AL的出现。国外有研究指出，吻合口距肛缘的距离<5 cm 较≥5 cm患者的AL发生风险提高8倍余。距肛缘<5 cm的吻合口是术后AL的发生的独立危险因素，吻合口越低，发生AL的概率越大[11]。

2.5吻合口是否缝合加固 相对于手工缝合，器械吻合操作便捷、吻合确切，几乎被结直肠外科医生作为首选。但吻合前既要充分裸化近远端肠管，游离系膜，又需保证良好的血供，避免组织重叠，严格按照吻合规程正确操作吻合器，达到完美闭合；切割后撤离吻合器时避免撕脱牵拉吻合口。双吻合器吻合后容易至少残留一个交角，因此处交叉切割后血运差、组织薄弱，容易外翻，易导致AL。回顾性分析证实，腹腔镜Dixon术后手工加固缝合组比未加固缝合组AL发生率明显降低[12]。因此，只要条件允许，仍建议术中吻合后行吻合口缝合加固。采用倒刺线连续缝合一周，对于超低位保肛患者，手术医生需具备娴熟的腔镜下缝合技巧，掌握缝合的疏密和吻合口的张力，避免导致术后吻合口狭窄。

2.6保护性造口 保护性造口对AL发生率的影响尚存在争议。有研究认为，保护性造口只是进行了粪便的转流，间接地减轻了AL的严重后果，与AL的发生无直接关系。预防性造口更适合于体质较弱、无法耐受AL后果、合并糖尿病、ASA分级过高的老年患者。META分析证实，保护性造口大大降低了腹腔镜Dixon术后AL的发生率和二次手术率[13]。对肥胖等手术难度大、超低位吻合、有新辅助放化疗史的患者，在术中更建议采取保护性造口，但保护性造口仍没有减少AL的发生。另外，保护性造口亦会导致需二次手术，增加医疗费用、造口疝、肠管扭转、吻合口狭窄等问题，被迫转为永久性造口。

2.7放置肛管 放置肛管其作用尚存在争议。理论上，肛管可降低吻合口周围的肠管内压力，有利于肠管蠕动功能的恢复，及时排空吻合口周围的肠内容物，避免大便长期存留。有研究证实，放置肛管对预防AL的发生有积极效果[14]，或可能降低严重AL的发生率。但留置肛管时间过长，存在肛管摩擦吻合口以及影响术后早期下床活动等问题。

3 术后病理因素

3.1肿瘤的直径 有研究证实，肿瘤的直径为腹腔镜Dixon术后AL的危险因素。瘤体直径越大，意味着操作越困难，特别是骨盆狭小的男性患者，骶前手术操作空间越小，组织分离、肠管裸化、远端肠管闭合、缝合加固难度增大，手术时间延长。有研究显示，肿瘤直径≥5 cm，AL的发生率增加4倍。

3.2肿瘤组织的分化程度 肿瘤分化程度越低，恶性程度越高，外侵及转移风险越大，正常解剖间隙消失，术中操作难度增加，手术时间延长，术后AL发生率可能升高。

3.3肿瘤淋巴结转移 淋巴结转移数多，清扫淋巴结时间延长，手术难度高，对机体的营养状态、组织愈合能力等整体损伤大，术后并发AL风险增大。

4 小结

近年来，医学技术发展日新月异，手术设备和器械进步显著，直肠癌患者的围手术期管理在不断完善和进步。但腹腔镜Dixon术后AL的发生率却没有明显改善。综合分析，AL的形成是多种因素相互影响、共同作用的结果，以下措施有助于降低AL的发生率：术前戒烟限酒，控制好高血压、糖尿病等基础合并症；肠内外营养支持，改善营养状态；严格把握手术指征，准确评估手术方式及风险，缩短手术时间、减少远端直肠闭合切割次数、条件允许缝合加固吻合口；掌握保护性造口的指征，术后酌情放置肛管减压，保证吻合口的血运和张力。