老年鼻咽癌患者放疗性口腔黏膜炎评估工具研究进展

邬丽婷，郝桂华，侯黎莉

（1.同济大学医学院，上海 200092；2.浙江省宁波市海曙区洞桥镇卫生院，浙江 宁波 315000；3.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是鼻咽腔顶部和侧壁的上皮组织发生的恶性肿瘤的统称［1-2］。相关流行病学调查显示，我国是鼻炎癌发病率和死亡率较高的国家之一［2-4］。在我国NPC发病人群中，老年患者发病人数多、预后差、生存率低［3］。同其他年龄组患者一样，目前放疗仍是老年NPC患者的主要治疗方法［5］。由于老年NPC患者往往合并多种慢性病，如糖尿病、冠心病、高血压、贫血、营养不良等,而这些基础疾病的存在往往导致老年患者在接受放疗后的不良反应比其他年龄组患者更为严重。放疗性口腔黏膜炎（radiationinduced oral mucositis，ROM）便是治疗并发症之一。据文献报道，老年NPC患者的ROM发生率高达85%～100%［6］。ROM的发生将会导致口腔黏膜变薄、破损、疼痛乃至进食困难［2,7］，从而严重影响老年NPC患者的生活质量及心理健康［8-11］，部分患者甚至因此中断治疗。因此，早期对老年NPC放疗患者的ROM进行科学评估并及时予以相应的护理干预显得极为重要。本文将从ROM评估工具角度进行综述，以期为临床护理人员选择评估工具、制订干预措施等提供参考。

1 老年NPC患者ROM的常用评估工具

针对老年NPC患者，正确选择并熟练掌握合适的OM评估量表是降低ROM发生率、提高护理质量的关键环节。目前，临床上使用的口腔黏膜炎评估量表种类较多，且缺乏统一的标准，因此在临床工作中须根据实际情况和评估目的而定［10］。

1.1 世界卫生组织（WHO）OM评估量表WHO-OM评估量表是目前针对各类疾病导致的OM早期评估最常用的评估量表［12］，也是目前使用频率最高的OM评估工具［13-14］。该评估量表开发于20世纪70年代，最早用于癌症患者口腔溃疡的评估［15］。量表根据口腔黏膜情况、疼痛程度及对进食功能的影响，将黏膜损伤严重程度分为5级。0级：口腔黏膜无异常；Ⅰ级：口腔黏膜有红斑，疼痛；Ⅱ级：口腔黏膜有红斑、溃疡，可进食干食；Ⅲ 级：口腔黏膜有溃疡，仅能进食流质；Ⅳ级：不能进食。该量表因使用简便、易于分级等被广泛使用，但在用于经口气管插管、昏迷、婴幼儿等患者时，存在一定局限性［16］。

1.2 口腔评估指南（Oral Assessment Guide，OAG）多项研究显示，OAG是评估恶性肿瘤包括正在接受放疗的NPC患者最为合适的评估工具。该评估指南由8个条目组成，评估内容包括声音、吞咽、嘴唇、舌头、唾液、黏膜、牙龈及牙齿。每个条目1～3分，正常为1分，中度损害2分，重度损害为3分，得分越高说明病情越重。OAG使用方便，护士只需要花3～5 min便可完成评估［17-18］。同时该量表具有较高的可靠性、可行性、有效性及敏感性［19］，对老年鼻咽癌患者口腔黏膜炎的护理具有重要指导作用，能有效帮助护士进行护理决策，进而减少ROM的发生。但OAG也存在一定不足，如缺少疼痛方面的主观评估［10］。与此同时，OAG在老年NPC患者中的应用信效度仍有待进一步检验。因此，对专科护士需加强指南使用方面的培训，同时在老年患者中进行信度和效度的检验，以获得更可靠的结果［20］。

1.3 放射肿瘤学组织（Radiation Therapy On Cology Group,RTOG）口腔黏膜急性放射损伤分级标准该分级标准也是针对老年NPC患者ROM评估的常用工具。相关综述显示，其使用频率仅次于WHO-OM评估量表［13］。该标准主要根据疼痛程度将OM分为5个等级。0级：口腔黏膜无变化；Ⅰ级：口腔黏膜轻度疼痛，可不使用止痛剂；Ⅱ级：口腔黏膜中度疼痛，可耐受，也可使用止痛剂；Ⅲ级：口腔成片纤维性黏膜炎，重度疼痛，需使用强镇痛剂。Ⅳ级：口腔黏膜溃疡形成、出血、剧痛［21］。该工具使用简便，但对于评估存在较大的主观性，对于表达、沟通障碍的患者不宜使用。因此在老年鼻咽癌患者评价中应酌情使用。

1.4 美国国家癌症研究所常见毒物标准 （National Cancer Institute Common Toxicity Criteria， NCI-CTC）评分NCI-CTC评分是基于RTOG口腔黏膜急性放射损伤分级标准的改良版。该工具将口腔黏膜炎分为5级。0级：无症状；1级：无痛性溃疡、红斑或中等程度的酸痛，没有损伤；2级：疼痛性的红斑水肿或溃疡，能吞咽；3级：疼痛性的红斑、水肿或溃疡，不能吞咽；4级:严重的溃疡，需要管饲。多项研究及相关综述证实，NCI-CTC评分对于口腔黏膜炎的评估与其他评估工具有较高的一致性［12］。

1.5 患者口腔黏膜每日自评问卷 （Oral Mucositis Daily Questionnaire，OMDQ）OMDQ是一种在国外被广泛应用于癌症患者口腔黏膜炎主观调查的自评工具，在ROM患者尤其是老年NPC患者评估中也常被使用［22］。为了更好地适应国内使用环境，我国相关专家对该评估工具进行了汉化，且对条目内容进行了适当调整，使其更加适用于国内临床工作。原版OMDQ问卷共8个条目，不计总分。具体内容包括：①患者整体健康状况；②口咽疼痛情况；③疼痛对喝水、吞咽、吃饭、说话、睡眠的影响程度；④口腔的清洁舒适情况；⑤腹泻的严重程度；⑥腹泻的量；⑦药物使用情况；⑧如使用了止痛药物，写出止痛药的名称。条目①④⑥采用连续计分法，计 0～10分；条目②③⑤采用 Likert 5级评分（0～4分），分值越高表明口腔黏膜炎的症状越严重；条目⑦中“疼痛”“腹泻”“恶心呕吐”“没有因上述情况用药”对应A～D共4个选项；条目⑧为开放式问题。汉化版问卷将⑤⑥两个条目修改为“进食类型”和“口腔黏膜情况”。进食类型分为“可进干食”“软饭”“半流质”“流质”“不能经口进食”5个等级；口腔黏膜情况分为 “没有异常”“红斑”“疼痛”“出血”“溃疡”5 个等级，采用Likert 5级评分（0～4分）。并将原问卷条目⑦⑧合并修改为“您过去24 h因口咽疼痛而使用药物的情况如何”，选项根据“从不”“很少”“有时”“经常”“一直”依次计0～4分。调适后的问卷填写只需4 min，且评估内容与口腔黏膜炎的概念描述相关性更好。临床研究证实，汉化版OMDQ量表具有良好的信度和效度［23］。

1.6 其他量表除以上相关评价工具外，还有OM评估标准 （Oral Mucositis Assessment Scale，OMAS）、OM指数基准表（OMI-based Scales）、西部癌症护理联盟量表（Western Consortium for Cancer Nursing Scale,WCCNR）、MacDibbs 口腔评估表 （MacDibbs Mouth Assessment）、Spijkervet放射性黏膜炎量表（Spijkervet Radiation Mucositis Scale）、造血干细胞移植患者黏膜炎每日评估量表 （Daily Mucositis Scale for HSCT）、Tardieu 口腔黏膜炎定量量表 （Tardieu Quantitative Scale of Oral Mucositis for HSCT）、Walsh口腔黏膜炎定量评分系统（Walsh Quantitative Scoring System for Oral Mucositis）、患者口腔黏膜炎症状自我报告量表 （Patient Reported Oral Mucositis Symptom Scale，PROMS）及 Ohrn 团队构建的患者视觉模拟自我评估量表等。这些专门为研究OM而发展的量表，多数都由于应用复杂未被广泛使用［10，13］。

2 评估方法

2.1 评估工具的选择①根据患者的具体情况选择评估工具。如针对昏迷、意识模糊或表达不清、言语含糊的患者，不可选择自评问卷，并排除主诉疼痛状况的量表。对于意识清楚、表达情况尚可的老年患者，应尽量将每日自评问卷与其他量表相结合使用，以便更好地动态观察其OM发生的情况。因老年NPC患者的主观症状体验对其生存质量和治疗计划的耐受性具有重要影响［20］，故口腔黏膜炎自评工具十分重要。有研究显示，患者使用自评量表所监测口腔黏膜的变化比医师监测的变化早1～3 d［24］。②考虑护理人力情况选择评估工具。临床工作中，在护理人力配备不齐、工作时间紧张的情况下，应尽量选择操作简单的评估工具，如WHO-OM量表、OAG量表。③根据评估内容选择评估工具。综合相关评估工具涉及的评估内容，主要包括：口唇、舌、黏膜、齿龈、牙齿、硬腭或软腭、唾液、声音、吞咽功能或吞咽困难、味觉功能、进食能力、自我照护能力、疼痛及口腔干燥。护士应仔细观察患者的表现，选择需要评估的内容，再根据内容选择相应的评估工具。

2.2 评估时间老年NPC患者ROM的评估应被尽早执行。顾艳荭等［10］提出，在放疗及化疗开始前，护士应对患者进行基线评估：自放化疗前的准备期开始每天进行评估；在放化疗将要开始时进行一次评估，整个放化疗期间每日评估，且评估工作应持续到OM治愈。

2.3 评估者的培训相关评估工具，除患者自评量表外，多由护士进行评估；涉及到的评估方法除患者自我评估或报告方式外，还包括望诊、听诊、触诊，使用压舌板和尺测量溃疡大小、收集唾液分泌量等［20］。Aoki等［20］的研究认为，仅依靠护士进行OM的评估缺乏较高的可信度，且1小时的培训时间对于完全掌握评估工具的应用来说是远远不够的。早期发现和干预增强了对高危患者提供护理的可能性。评估人员对评估方法的掌握程度不佳容易影响测评结果的准确性。因此，具体应用时需加强相关人员培训，以便更好、更准确地使用量表，对ROM进行多角度评估。

3 小结

ROM是老年NPC患者常见的放疗并发症，但通过各种护理措施可有效延缓其发生发展、减轻患者痛苦，提高其生活质量。早期、规范且有效的ROM评估对护理措施的正确选择具有重要指导作用。今后还需不断完善评估工具，使其更适合国内使用环境，并加强对评估者的培训，做好患者的健康指导，使其掌握自评工具的使用，进一步完善治疗结局评价。