慢性心力衰竭患者远程监护的应用现状

潘燕彬 ，骆谏英 ，胡燕萍 ，欧阳玉霞 ，利雪燕 ，童金燕 ，颜建龙 2

（1.广东省广州市花都区人民医院，广东 广州510800；2.暨南大学附属第二医院/深圳市人民医院，广东 广州518020）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其患病率、再入院率和病死率均较高［1-2］。远程监护是近年来针对慢性疾病管理的研究热点。相关研究显示，针对CHF患者采用远程监测可减少患者住院次数和住院天数，改善其生活质量和功能状态［3-5］。但由于经济、技术、通讯情况和文化观念等方面的局限，CHF患者远程监护的临床应用研究在国内仍相对较少，且相关监护系统的设计亦处于探索阶段。因此，本研究从CHF远程监护的必要性及远程监护模式两方面进行阐述，以期为心衰远程监护的设计、管理及系统优化提供参考。

1 CHF患者远程监护的必要性

慢性心力衰竭是重要的全球性公共卫生问题，患病率高且患者预后差。研究发现，几乎30%的心衰患者在出院30 d后会因急性左心衰而再次入院［6］，超过75%的急性心衰住院治疗发生在慢性心衰的患者中［7］。而CHF患者每一次心脏失代偿都会加重心肌损伤，进而延长了患者的住院时间、恶化了疾病预后、增加了疾病死亡率［8］。此外，慢性心衰的治疗及护理成本较高，为患者造成沉重的经济负担［9］。一项纳入197个国家关于每年全球心衰的经济负担报告显示，心衰的总体经济成本估计为每年1080亿美元，其中直接成本（包括医院服务费、药物治疗费和基本医疗费等）约650亿美元，占总支出的60%［10］。CHF远程监护是针对慢性心衰患者使用现代设备或系统进行远程监测和管理。相关研究结果显示，CHF远程监护不仅能提高患者的疾病自我管理能力，降低心衰再入院风险［5,11-12］，而且具有良好的经济成本效益，可使患者获益［5,13］。因此，有必要考虑对慢性心衰患者实施远程监护，为心衰治疗提供了新的管理方式。

2 CHF患者远程监护模式

2.1 CHF患者非植入式远程监护

2.1.1 交互式语音应答系统交互式语音应答系统是早期用于CHF患者的远程监护设备，亦称IVR系统（Interactive Voice Response Systems）。 IVR 远程监护系统是由经验丰富的心血管病医师和护士负责，内容主要涵盖患者疾病信息、治疗方案、体征症状自我管理、饮食建议及活动咨询等方面。患者每天进入IVR系统，针对录音设备提出的问题手动输入相关数据，并对每个参数进行确认且提供其身份代码。此外，患者可通过IVR系统留言，寻求建议和帮助，随时与医务人员进行联系。当出现异常值时，系统可触发报警，医务人员会以电话形式对患者进行信息确认及干预［14-15］。Capomolla课题组［16］纳入了134例CHF患者，对IVR系统的作用效果进行评价。1年的随访研究发现，IVR系统组患者的急诊入院率、心脏死亡率和CHF再入院率均低于常规护理组（P＜0.05）。随着远程监护及自动化设备的发展，后期在IVR的基础上又出现了IVR系统数据周传输与每月电话联系、每月1次24 h心肺活动记录等多形式结合的远程监护模式。但由于IVR系统成本较高且近年来移动通讯设备的普及，目前该系统的应用较少。

2.1.2 移动远程监护移动远程监护是指患者使用手机、平板电脑等移动设备对患者进行远程监测。基于移动设备，医护人员设计了包括短信提醒、电话随访、微信平台等模块或功能对CHF患者进行远程管理［17-20］。陈卓芳等［19］采用电话随访式护理对CHF患者进行远程监护，发现与对照组相比，电话随访组自我护理行为评分及生活质量均较高（P＜0.05）。一项关于老年CHF患者远程监护效果的系统综述亦发现，结构化电话支持干预可减少心衰相关住院率（P＜0.001）［21］。 郝秋风等［17］随机对照研究对比了移动远程监测与常规护理对慢性肺疾病或心衰患者临床结局的影响。研究发现，使用智能掌上电脑数字辅助系统（PDA）的患者住院次数低于常规护理组（P=0.033）。Scherr等［22］发现，使用移动电话终端进行远程监测可降低心衰患者的住院频率和住院时间，但约18%的患者因无法正确操作手机系统而未能进行数据传输。虽然该研究在使用系统前对患者进行了培训，后期分析认为其缺失值未对结果产生影响，但仍提示今后远程系统的设计需有针对性，且用户界面需易用、友好和适合。目前使用移动电话、智能手机的人群与日俱增，其为临床医护工作者及研究人员提供了一个很好的媒介，不仅能降低相关硬件设备的研发成本，而且能更加多样化、个性化、自动化地为CHF患者提供远程医疗保健服务。

2.1.3 基于自动化设备的远程监护基于自动化设备的远程监护在CHF患者远程管理中使用广泛，是利用各种非侵入性电子技术设备（如体质量秤和血压监测器）支持患者远程测量和自动化传输生命体征或症状［23-25］。Kitsiou等［14］的荟萃分析发现，基于自动化设备的远程监护可有效降低患者的全因死亡率和心衰相关住院治疗的发生率，风险降低的范围分别为1.4%～6.5%和3.7%～8.2%。在自动化设备传输数据的基础上，有研究也结合了个性化症状反应系统，由医师针对每位患者心衰症状和体征的控制目标进行个性化设置，要求患者每天回答问题，并与非侵入性电子设备测量数据一起传输至中心服务器［26］。此外，自动化设备的远程监护亦发展细化至针对某些具体项目的健康监测。Lynga等［24］的研究针对体重进行远程监测。 Hale 课题组［27］则针对心衰药物治疗方案复杂、患者用药依从性差等问题，设计了远程药物监测系统。该系统由远程电子设备和监控中心两部分组成。远程电子设备是由一系列用于放置药物的可拆卸的7×4个小箱子组成。每个小箱子均有摄像机将药物图像内容传送至监控中心。设备安装了视觉提醒（蓝色灯光）和音频警报，以便在需服药时向患者发出警报，如患者未按时服药，监控中心会电话联系患者或家属。监控中心每周提醒患者加药，加药后的图像会传送至中心设备以便进行核查。许多远程监测干预措施都试图通过各种手段 （如增加患者健康教育、咨询药剂师、电子提醒等）改善患者用药依从性问题，但均为早期试验阶段，且对健康结局的影响在一定程度上仍不可衡量［28-30］。Hale等设计的远程药物监测系统是一个很好的构想，可作为复杂药物治疗CHF患者的独立系统，也可作为远程监护干预措施的补充。但该系统亦有明显的局限性，其研究样本较小，7×4个可拆卸小药箱设备的设计使其只能装填1周7天的药物，且每天服药次数不能超过4次，因此仍有待继续开发、完善和评价。

2.2 CHF患者植入式远程监护相关研究表明，对于CHF失代偿晚期阶段的患者，单纯监测和管理体重、心率、血压等指标对CHF的敏感性较低，不足以改善患者预后［31-34］。而植入式远程监护因其能准确、敏感地发现患者的血流动力学变化，已成为CHF患者远程监护的另一研究方向。目前，CHF患者植入性远程监测系统主要包括监测右心室压力的植入式连续血流动力学监测装置 （implantable continuous hemodynamic monitor，ICHM）、植入式左心房压力监测装置HeartPOD和无线肺动脉压力监测CardioMEMS装置3类。

2.2.1 右心室压力监测右心室压力监测是CHF患者最早的植入性远程监测系统。1996年Steinhaus等［35］首先使用该系统进行了小样本人群研究，证实了其用于院外CHF患者血流动力学远程监测的可行性。右心室压力监测系统可持续监测右心室收缩压、舒张压、压力上升及下降速率，为CHF患者的治疗与管理提供依据［31］。多项研究均验证了右心室压力远程监测的有效性，COMPASS-HF研究是目前较大的评价植入式右心室压力监测装置（ICHM）效果的前瞻性多中心研究，结果显示ICHM组与接受最佳药物治疗的对照组相比，CHF 恶化住院的相对风险下降了 36%（P=0.03）［36-37］。

2.2.2 左心房压力监测心功能失代偿的特征性表现为左心房压力升高。因此，继右心室压力监测系统使用后，研究者对左心房压力远程监测亦进行了探索。2007年Ritzema课题组首次将左心房压力监测装置HeartPOD应用于CHF患者，通过射频传输系统监测左心房压力和心内心电图等对患者进行准确的血流动力学监测，发现8例植入该装置的CHF患者平均左心房压力下降了2.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。可见，左心房压力监测提高了患者的左心室射血分数并改善了患者的症状和预后［38-39］。虽然右心室压力监测和左心房压力监测能早期敏感地发现CHF患者血流动力学的变化，但其需长期皮下植入程控或感应原件，且操作相对复杂，对术者要求较高。因此，其实用性、效果和装置植入并发症等仍需进一步探索和验证。

2.2.3 无线肺动脉压力监测2007年，Castro等首次报道了1例无线肺动脉压力监测CardioMEMS系统植入的案例，证实了无线肺动脉压力监测的可行性［40］。CardioMEMS装置是由一个电子系统和植入肺动脉分支的无线压力传感器组成，可监测患者肺动脉压和心率。相关试验数据显示，肺动脉充盈压力可在患者出现体重增加和失代偿症状前几天升高，为CHF患者干预提供了一个时间窗［41-42］。2011 年 Abraham 等［42-43］纳入了550例植入CardioMEMS装置的CHF患者，发现无线肺动脉压力监测可降低患者的肺动脉压、再入院率和CHF住院患者比例。与右心室压力监测和左心房压力监测相比，无线肺动脉压力监测创伤小，植入的整体操作更为简单，且无需长期皮下植入程控或感应组件，临床应用前景更广泛［31,44-45］。CardioMEMS在 2014年已获得美国食品和药品监督管理局批准，成为首个用于1年内有CHF住院史NYHA心功能Ⅲ级患者的无线植入性血流动力学监测系统［46］。近年来，相关研究聚焦CardioMEMS系统进一步分析了其成本效益，且较常用的评价指标之一为质量调整生命年 （quality adjusted life years,QALYs）。QALYs是一种健康改善测量方法，考虑了健康干预措施给患者带来的生存质量与生存时间两方面影响的综合指标［47］。2017年，Cowie课题组针对无线肺动脉压力CardioMEMS远程监测在欧洲医疗系统中的价值仍存在不确定性的问题，对CardioMEMS进行了成本效益分析，结果显示CardioMEMS组和常规治疗组的QALYs分别为3.14年和2.57年。观察组增加了0.57个QALYs，由此产生的增量成本效益比率为每质量调整生命年 24 772 欧元［48］。 Sandhu 等［49］研究发现CardioMEMS组每例患者平均住院治疗2.18次，对照组则为3.12次。可见，CardioMEMS远程监测将NYHAⅢ级CHF患者的住院治疗次数减少了0.94次；且CardioMEMS组QALYs高于对照组（2.74 vs 2.46）。

3 小结

远程监护能改善慢性心力衰竭患者的临床结局，提高其生活质量、优化医疗资源，在心衰的治疗和管理中发挥着重要作用。非侵入性和侵入性远程监测是CHF患者的两种监护模式，前者能便利地采集、追踪、传输和分析患者的生命体征、症状、体质量等信息，后者则能早期发现患者心输出量、肺动脉压等血流动力学变化，以便尽早针对失代偿征象采取干预措施。植入性远程监护系统作为近年来新兴的研究领域，虽然具有良好的经济成本效益，但设备及维护成本高，临床应用多限于参与批准后的研究，设备完整性、相关并发症的发生及长期预后效果亦需进一步探讨。但随着经济水平的提高、植入性远程监护设备的发展及更多经验的获得，相信植入性持续血流动力学远程监测具有较好的临床应用前景。两种监护模式各有利弊，研究者需辨证看待其作用，且仍需更多的研究继续深入地探索两者的适用人群、影响因素和经济效益等。