高子平教授治疗马拉色菌毛囊炎经验举案

罗瑶

(成都中医药大学，四川 成都)

0 引言

马拉色菌毛囊炎是与马拉色菌(曾称糠秕孢子菌)相关的慢性、复发性毛囊性病变。表现为半球形毛囊性丘疹或脓疱，常弥漫或散在对称分布在皮脂腺丰富的部位如胸背、肩颈等，有不同程度的瘙痒，常伴有灼热和刺痛感。该病在潮热地域常见，多发生于青壮年，以男性为主。本病发病与马拉色菌关系密切，马拉色菌是人体的常驻真菌，在皮肤皮脂腺分泌旺盛或皮肤免疫功能低下的情况下致病，此过程还有毛囊角化过度和炎症的产生参与，类似痤疮[1]；因感染在较深的毛囊，存在感染较顽固，治疗易复发等问题。针对马拉色菌的治疗上西医主要应用包括抗真菌药口服及外用，此类药物多具有肝肾毒性，副作用大，停药后易复发并产生耐药性；其他辅助性治疗手段如冷冻、UVB 等因就诊次数频繁，效果难于肯定，患者依从性差而难以推广应用。近年来，随着中医药抑制马拉色菌的研究深入，愈来愈多同行在运用中医药诊疗马拉色菌毛囊炎并取得一定疗效。

吾师高子平主任医师从事中医外科学(皮肤、性病方向)临床工作30 余年，传承“川派中医外科(皮肤科)”的学术思想和诊疗经验，在临床实践中积累了关于治疗马拉色菌毛囊炎的丰富临床经验，现将吾师治疗马拉色菌毛囊炎经验介绍如下。

1 病因病名

目前中医没有与之相对应的病名，也没有系统的关于该疾病因、病位、病性等的报道[2]。高子平主任医师总结临床经验认为本病诱发因素、好发人群及皮损部位表现与祖国医学“粉刺”具有相通性，可类比“粉刺”来认识本病；本病总由内蕴热毒与外感湿、热，外内合邪，因而为病，故在潮热、多汗的青壮年多发；本在肺脾，标在皮表与玄府，见毛囊性皮损；外内合邪，营气不从，气血瘀滞，湿、热与气血交阻，阻则皮疹隆起，蕴久则肉腐，肉腐则化脓，表现为丘疹脓疱；又“痒为痛之渐”“不通则痛”，故可见瘙痒疼痛。将此病辩为三证：热毒蕴结证、肠胃湿热证及体虚邪滞证。

2 辩证分型论治

2.1 热毒蕴结证

患者素体火盛，加外界环境热盛，热邪蕴结肌肤，营气不从，气血凝滞日久肉腐，肉腐成脓；常见体实盛壮之人，皮疹色红肿痛甚，多见于上背部；伴发热、口渴、便秘、溲赤；舌质红，舌苔黄，脉数。辩证为热毒蕴结证，治宜清热解毒，方用泻白散合五味消毒饮加减。泻白散出自《小二药证直诀》，为清泻肺热之剂；五味消毒饮出自《医宗金鉴》，为清热剂，具有清热解毒、消散疮疔之功效，主治疮疡初起及痈疡疖肿，红肿热痛明显，舌红苔黄，脉数者。药用：桑白皮、地骨皮、野菊花、紫花地丁、金银花、蒲公英、紫背天葵、甘草。运用此方时需注意：(1)方中一派清热解毒药，重病即止，一般服用3 日即可，不可长期服用，否则伤阳败气，恐成功反弃。(2)临证使用，随证加减，素有胃疾，食后腹痛者注护卫脾胃，清热解毒药量减少，加白术、半夏、陈皮、山药等固护脾胃；皮疹色红紫血热重者加丹皮、水牛角、生地黄、赤芍凉血。(3)营血虚寒，寒凝痰阻结聚禁用。

2.2 肠胃湿热证(成都地区更为常见)

因患者素食辛辣肥甘之味，嗜酒成习，而致湿热内蕴于肠胃，若复外感湿热之邪，湿热毒邪与气血相互搏结，蕴阻于肌肤毛发，蕴久而化热，热盛而肉腐，腐败而成脓；多见于素体湿热之人，胸背、肩颈皮肤油腻，见红色丘疹及脓疱，自觉刺痒及疼痛不适，伴有口臭、便秘、溲黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。辩证为肠胃湿热之证，法当平胃清热利湿，治宜加味楂曲平胃散加减。楂曲平胃散本主治湿困脾阳与食停胃脘，方药以苍术、半夏、厚朴、陈皮、茯苓、甘草、山楂、神曲、麦芽组成，高子平主任医师化裁本方，结合本病此证湿热郁阻，气血凝滞，加味白花蛇舌草、黄芩、皂角刺、连翘、；白花蛇舌草清利湿热，黄芩清热燥湿，皂角刺通肺与大肠之气，能消肿排脓、祛风杀虫，连翘消痈散结。诸药相配，在燥湿运脾、消食利气基础上清热燥湿、消痈散结之功。若热重于湿者，热毒甚者，皮损红肿疼痛，可加用黄连解毒汤或五味消毒饮，若湿重于热者，可加白术、薏苡仁、茯苓等。若皮损脓疱，囊肿较多，可加以白芷、桔梗消肿散脓。

2.3 体虚邪滞证

此证多因素体禀赋不足、体质虚弱者，卫外不固，腠理难密，外邪趁虚而入，正虚邪实，迁延日久，难溃难敛，反复发作，耗伤正气，正气不足，难以托毒而出，毒邪结聚，气血瘀滞，恶性循环；多见于体虚老年或多病久病之人(如消渴、肾病、便秘等)。此证病人皮疹常此愈彼起，缠绵不断，散发或固定一处，皮疹暗红色，突起不明显，脓疱少见，皮肤色暗干燥，伴见低热，面色萎黄或苍白，纳差便溏或大便不成形，四肢乏力萎软；舌淡红，苔薄黄，脉细数。辩证为体虚邪滞证，治宜扶正祛邪，用方托里消毒散加减，托里消毒散方治痈疽已成，不得内消者，用药：黄芪、当归、白芍、川芎、二花、白芷、连翘、皂刺、桔梗等。高子平主任医师认为，本病本责之于正虚，《灵枢*百病始生》云“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”其余两证亦有正气不足但仍可行卫外之责，尚可形成一道屏障阻挡外邪，重在直接清除外邪，亦可稍扶正气，以便更快祛邪；此证如两军对阵，城门已破，敌军已杀入城内，故重在扶正以祛邪。根据个体差异不同，气虚者重用黄芪以生气鼓动血脉，血虚者重用当归、川芎活血补血充盈血脉，阴虚者合生地黄、山药清补即可，阳虚者可稍加桂枝、干姜助阳生气。

3 外治疗法

外擦药物在本病治疗中也能发挥重要作用，皮肤病具有的特色，因病损在皮表，外用之药能很快渗透直达病所，外用药祛除有形凝聚之邪，配合内服药物扶助正气，清除气血经络中游弋邪气，共奏调和阴阳平衡之效；

1)香连金黄散乃成都中医药大学附属医院根据《外科正宗》“如意金黄散”加味制成，功效清热解毒、消肿止痛；其现代药理研究具有较广的抗菌消炎作用[3]，运用于热毒蕴结证红肿热痛甚者其消肿止痛之效神奇。针对皮损红肿热痛甚者，可予香连金黄散调敷于患处，每日1 次，每次3-4 小时，干纱固定包扎，连续治疗3 天。

2)止痒酊剂为成都中医药大学附属医院院内制剂，功效清热利湿止痒，针对皮肤油腻、丘疹瘙痒者，与酊剂外擦，每日3 次，每次涂抹3 分钟，疗程1-2 周。

4 预防调护

《内经》强调“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不 妄作劳”，重点预防在于调摄生活，养成良好的生活习惯，增强体质，不予外邪侵袭的可能；平时护理注重改善环境，保护皮肤干燥，穿透气性好的内衣，出汗后立即擦干，勤洗澡和换衣。

5 典型病例

文某，男，28 岁，四川成都人，颈部及上背部反复散在丘疹1 年余，加重1 周。来我院门诊就诊时见：颈部、上背部散在多个丘疹，色红，微肿，部分丘疹上可见黄白色脓点，可见抓痕，部分丘疹破溃，周围皮肤油腻，毛孔粗大，诉轻微瘙痒，无疼痛，平时好饮酒嗜辣，大便先干后稀，小便色黄，平时口臭，舌红，苔黄腻，脉滑数。镜检阳性。诊断为马拉色菌毛囊炎，辩证为肠胃湿热证，治宜清热利湿，健脾和胃，方以楂曲平胃散加减治疗：苍术15g、半夏20g、厚朴15g、陈皮20g、茯苓20g、甘草6g、山楂20g、神曲20g、麦芽20g、皂角刺20g、白花蛇舌草30g、连翘20g。嘱服6 剂，每日1 剂，每日3 次，饭后温服。外用止痒酊，每日3 次，每次涂抹3 分钟。饮食宜清淡营养，禁酒，衣物寝具勤洗勤换。二诊：有少数新发皮疹，原有皮疹面积减少30%，现有皮疹肿胀明显减轻，色暗，未见脓点，皮肤油腻程度缓解，大便日一行，成型顺畅，小便调，口中异味减轻，舌红，苔黄，脉数。治法同前，上方减神曲、麦芽、皂角刺，加赤芍15g、川芎15g，再服6 剂。三诊：未见新发皮疹，见10余个暗红皮疹，无红肿，口中异味少，二便调，舌红，苔微黄，脉实。患者上述症状明显好转，上方去白花蛇舌草、连翘，加黄芪20g、当归20g，共6 剂。四诊：患者皮疹基本消散，可见部分色素沉着，嘱其饮食宜忌，保持良好习惯，定期复诊。

按：因饮食不当，感受湿热之邪，蕴于脾胃，阻碍运化，气血凝滞，聚于皮肤肌表，反复发作，经久难愈。故辩证肠胃湿热证，首诊以清热利湿健脾和胃，另增皂角刺、白花蛇舌草、连翘清热解毒消肿排脓；二诊湿热一去大半，因反复发作病久，气血凝滞难解，湿热胜时不宜活血化瘀以防邪毒外散，此时湿热势衰，加赤芍及牡丹皮增强凉血消瘀之力；三诊正气已复，邪气清浅，去方中清热力量，加黄芪、当归鼓舞气血，增快扶正祛邪，以期尽快调整机体阴阳气血回归平衡。分期辩证，以健脾和胃为不动之举，方证契合，故疗效相当。

6 结论

马拉色菌毛囊炎辩证，标在“外感湿热邪毒”，本在“热毒内蕴气血”。风湿热外感浸淫，气为邪阻，血因热结，气血壅滞，蕴结肌肤而成。气血不通而肿痛难安，壅滞日久，郁而化热则血败肉腐而化脓。导师高子平教授认为此病以清热解毒为主，辅以行气活血，另“正气存内，邪不可干”，需根据患者体质差异辨证施治，固护正气，以辨证论治为基本法，因时因地因人而治病。