新冠肺炎疫情对深圳市某三甲医院急性ST段抬高心肌梗死患者的影响

朱思奇 范昭 郝颖 朴福实 江国银 易黎 吴淳 周启棣 杨莹 范晓然 张卫星

2019年12月,在中国湖北省武汉市发现原因不明肺炎患者。2020年2月11日世界卫生组织将该疾病正式命名为冠状病毒病2019(coronovirus disease 2019,COVID-19)[1],并于2020年3月11日宣布COVID-19全球大流行[2]。深圳市COVID-19确诊患者最早于2020年1月1日发病[3],截至2020年3月31日24时累计确诊COVID-19患者451例[4]。国家卫生健康委员会将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施[5],对于疫情的迅速控制起到了关键作用。而在疫情期间,对未感染人群采取居家隔离的措施,对于降低疾病风险、防止疫情进一步扩散具有重要意义[6]。然而,此次疫情暴发正值心血管疾病高发的的冬春季节。因此,对心血管危急症如急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的患者可能带来不同程度的影响[7]。本文拟通过回顾性研究,对比无COVID-19疫情和COVID-19疫情发生期间的两组STEMI患者的相关数据,分析COVID-19疫情对STEMI患者的影响,并为今后高致病力呼吸道传染病期间的STEMI患者的诊治提供参考。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)明确诊断为STEMI。(2)年龄≥14岁。(3)符合分析要求、资料完整。排除标准:(1)拒绝住院治疗。(2)因其他疾病住院期间并发的STEMI患者。(3)合并主动脉夹层、急性脑出血、急性脑梗塞等严重合并症患者。

共纳入2019年1月1日至2020年3月31日北京大学深圳医院急诊入院的STEMI患者91例,其中男性74例,女性17例;年龄29～89岁,平均(60.6±13.1)岁。

二、方法

(一)STEMI诊断标准

STEMI的诊断按照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》的标准:(1)持续性心肌缺血症状:典型的缺血性胸痛,为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min),可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射。(2)特征性心电图表现:ST段弓背向上型抬高(呈单相曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低,常伴对应导联镜像性ST段压低[8]。

(二)分组

以2019年1月1日至2019年3月31日期间入院的患者为无疫情组;其中,接受直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)的STEMI患者46例为无疫情直接PCI亚组。以2020年1月1日至2020年3月31日入院的患者为疫情组;其中接受直接PCI的STEMI患者27例为疫情直接PCI亚组。

(三)数据采集、录入与审核方法

STEMI患者的信息由急诊科、数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)介入手术室和心血管内科护士分段采集并录入《北京大学深圳医院胸痛患者信息采集表》,由胸痛中心一级数据管理员收集并核查《北京大学深圳医院胸痛患者信息采集表》并录入中国胸痛中心认证数据管理云平台,二级数据管理员对数据再次进行核查,医疗总监对数据进行最终审核。

三、观察指标

收集两组STEMI患者的基线资料,包括其年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、冠心病史、高脂血症病史、吸烟史等。对比两组STEMI患者的来院方式、发病到就诊(pain to door,PTD)时间、再灌注方式、门球(door-to-balloon,D2B)时间、心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级、多支冠状动脉血管病变(multivessel disease,MVD)比例、转归及住院天数等临床数据。

PTD时间为本次发病的症状出现到就诊于首个医疗机构的时间差。再灌注方式分为PCI、溶栓治疗、择期PCI和非手术治疗。D2B时间为患者进入本院大门到球囊扩张之间的时间差[9]。TIMI血流分级分为0级(无灌注)、1级(渗透而无灌注)、2级(部分灌注)和3级(完全灌注)[10]。MVD为主要冠状动脉及其粗大分支中至少有两支动脉直径狭窄率≥70%[11]。转归分为治愈出院和死亡。

四、统计学分析

结 果

一、基线资料对比情况

两组患者年龄差异有统计学意义(P<0.05);而性别、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血症病史、吸烟史等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、临床资料对比情况两组患者PTD时间、D2B时间、选择自行就诊比例、住院天数、治愈出院比例比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组患者选择直接PCI治疗比例、溶栓治疗比例差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

直接行PCI的两亚组患者术前TIMI血流0/1级比例、术后TIMI血流3级比例、MVD比例差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表2 两组STEMI患者临床资料对比[例(%)]

讨 论

我国心血管的患病率近年来持续上升,推测现有患患者数为2.9亿,且病死率居于首位；其中冠心病约1 100万例,且病死率持续上升[12]。STEMI是心血管危急症,具有发病急、致死性高、最佳治疗窗口期短且容易合并呼吸系统感染、循环衰竭等特点,患者需要接受积极治疗[13]。深圳市急性心肌梗死的流行病学特点为冬春季发病比例较高,情绪改变是重要的发病诱因[14]。COVID-19疫情期间,由于人员流动管制、居民步行等运动减少、情绪变化等都可能导致急性心肌梗死的发病增多、病死率增高[14-17]。同时,患者可能因恐惧在就医过程中感染COVID-19而导致就医意愿的下降和延迟就医,从而致就诊STEMI患者的严重程度上升。故本研究拟通过对比无疫情组和疫情组STEMI患者的基线资料、就医方式、是否存在延迟就医、病情严重程度、医疗机构对该病的处置方式等,分析COVID-19疫情对STEMI患者的影响。

一、基线数据对比

两组患者均以男性为主,罹患高血压、糖尿病、高脂血症和有吸烟史的患者占比较高。疫情组患者平均年龄高于无疫情组,原因可能是疫情发生后,人口流动管制、人们外出活动减少,工作人群休息时间增多、工作时间和强度下降,减少了中青年因过劳等诱因导致的STEMI,使STEMI的发病年龄在疫情组中呈现升高的现象。提示以后仍应重视健康宣教,提醒人们注意劳逸结合、戒烟限酒,积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病状况,以降低急性心肌梗死的发病率[14,18-19]。

二、就医方式和延迟就医的对比

无疫情组STEMI患者例数较疫情组多,说明虽然人们在疫情期间存在活动减少、情绪变化等常见诱因增加的情况,但STEMI的发病数并没有增多。其原因可能与活动减少、久坐不动的生活方式有关这些主要影响长期发病率,而不会明显增加短期发病风险[15-16]。同时,患者可能在疫情期间会因为恐惧到医院就医时被传染而导致就医意愿下降,致使实际就诊的患者数减少。两组患者PTD时间差异无统计学意义,说明虽然疫情期间人口流动管制、公共交通出行不便和患者就医意愿可能下降,但并没有造成就诊延迟的情况。也说明疫情期间的交通管制等措施对急性心肌梗死等危重疾病患者就医影响较小。无疫情组患者选择自行就医的比例较高,但与疫情组相比差异并无统计学意义,这一结果与既往的研究类似,提示危重病患者仍未形成发生重病就呼叫“120”的就医习惯[20],也可能与部分急性心肌梗死患者胸痛症状不太剧烈和持续时间短有关。以上结果提示,应通过各种方式对STEMI等危重症的临床表现和就医方式进行科普宣传；若发生高致病力呼吸道传染病等重大疫情,在限制普通人群就医的同时,应避免STEMI等危重病患者的救治延迟；此外,“120”救护车要做好防护,保证院前医疗急救和转运安全[21],加强安排和调度工作,以应对可能出现的疫情期间救护车转运需求增加的情况。

三、病情危重程度对比

两组STEMI患者的平均住院天数、治愈出院占比差异均无统计学意义；对直接行PCI治疗的两亚组进行进一步比较分析,也发现患者的术前TIMI血流0/1级占比、术后TIMI血流3级占比、MVD率差异均无统计学意义。该结果提示,疫情期间STEMI患者的病情危重程度并未出现加重,这也与患者就诊时间无明显延迟的现象相吻合。但今后若发生高致病力呼吸道传染病等疫情时仍应予以充分重视,做好应急预案,加强急诊抢救室和相关专科危重病抢救单元的救护力量,做好设备、物资和人员的储备,从而降低危重患者的病死率。

四、医疗机构处置情况对比

无疫情组选择直接PCI的占比高于疫情组,而选择溶栓的占比则相反。这是由于疫情期间,为了防止院内交叉感染,STEMI救治指南、专家共识和管理流程要求尽量对STEMI患者采用药物治疗的方案,若确需采用介入手术治疗的,要有专用的介入手术室并妥善转运,以降低医护人员暴露的机会[7-8,22]。本研究结果显示，严格执行疫情期间诊疗规范,并未对患者的预后产生不良影响。两组患者的D2B时间差异无统计学意义,说明在疫情期间虽然增加了COVID-19筛查等额外医疗处置流程,但由于胸痛中心建设完善、整体流程规范、实施运行良好,因此仍然能够规范、高效地救治STEMI患者。以上信息提示,应当继续加强胸痛中心的质控工作,做到流程顺畅、统一、规范,以更高效地救治胸痛患者。其他危重症患者也应仿效胸痛中心的救治经验,制定完善的流程、预案,以应对突发公共卫生事件对医疗机构的冲击。

五、本项研究的局限性

本研究存在一定的局限性:(1)样本量小:本研究选取的是单中心急诊入院的STEMI患者资料,存在患者数量较少、不能完全代表深圳市总体情况、不能除外选择偏倚等问题。(2)疫情组界定困难:本研究将深圳市COVID-19患者最早的发病时间2020年1月1日界定为疫情组入选起始时间,但在疫情初期,深圳市民对此次疫情的信息了解较少,此时入选的患者可能未受到疫情的影响,从而导致研究结果受到影响。(3)存在其他影响因素:如疫情期间人口流动管制导致的深圳市人口流入减少而产生实际居住人口数量与往年的差异,医院在不同年份的影响力可导致患者就医选择的不同等,都可能对研究结果产生影响。

六、总结

COVID-19疫情发生后,STEMI患者的平均就诊年龄相对较大,就医方式仍以自行就医为主,未发现就医延迟和疾病危重程度加重的现象,医疗机构对STEMI的处置方式上选择溶栓治疗的比例升高,直接PCI治疗的比例下降。