从病原学角度分析呼吸科抗菌药物的合理应用

王 丽，赵方允，古 曦，梁月琴

（昆明医科大学附属延安医院，云南 昆明 650051）

抗菌药物在临床上对预防和治疗感染性疾病起着不可估量的作用，同时也因为一些不合理的使用导致细菌耐药率和不良反应增加。呼吸科为医院抗菌药物使用较多的科室，为了解我院呼吸科抗菌药物使用情况，抽取2016年7月-2016年12月呼吸科出院病历210 份，统计分析病原菌学及抗菌药物使用情况，为临床合理使用抗菌药物提供参考，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 采用回顾性调查统计分析，从检验科提取2016年7月-2016年12月呼吸科病原学送检病人的病历号，并从HIS系统调取该时段内呼吸科使用的抗菌药物并按DDDs 排名，选取包含DDDs 排名前五位抗菌药物的病历，交叉筛选后随机抽取210 份病历，整理病历中患者的一般资料、诊断、病原学送检、抗菌药物情况等，并对抗菌药物使用的合理性进行分析讨论。

二、结果 1.患者的一般情况 210例患者中，男性144例，女性66例，年龄最大89岁，最小14岁，平均年龄61.8岁。2.抗菌药物使用情况 210例患者使用抗菌药物14 类32 个品种，包括头孢菌素类、喹诺酮类、头霉素类、碳青霉烯类、糖肽类等。按DDDs 排序较高的是头孢吡肟、左氧氟沙星注射液、头孢地嗪钠，见表1。3.病种分布 呼吸科疾病主要为肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等，其主要诊断见表2。4.送检标本及病原菌检出情况 210 份病历共送检649例次（同一病人可重复送检或同时送检多个标本），检出病原菌128例次，阳性率为19.72%。送检标本以痰液和肺泡灌洗液为主，其次为血液，见表3。革兰氏阴性菌的检出比例较大，各病原菌检出结果，见表4。

讨 论 一、疾病诊断与常见病原菌 呼吸科感染相关的疾病常见为肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作和支气管扩张等见表2。社区获得性肺炎（CAP）在我院呼吸科更常见，目前国内多项成人社区获得性肺炎流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP 的重要致病菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌[1，2]；医院获得性肺炎（HAP）主要的病原体为肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单孢菌等[3]。通常认为引发慢性阻塞性肺疾病急性发作的病原体主要是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等[4]。支气管扩张患者急性发作时常见的病原体为流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等[5]。

表1 按DDDs 排前五位的抗菌药物

表2 疾病种类分布情况

表3 送检标本情况

表4 病原学检出结果

二、标本与病原菌分布 由表2可知呼吸科送检的标本多为痰、肺泡灌洗液和血液，与呼吸科疾病特点相符。检出阳性率偏低，仅为19.72%，这与患者在采集标本前已使用抗菌药物以及标本不合格等因素相关。检出细菌占比最大的是革兰氏阴性菌，铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动复合群检出率及较高，其中超广谱β- 内酰胺酶在肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中的检出比例较高，与国内其他文献报道相近[6-8]。嗜麦芽寡养单胞菌的检出率近年来呈上升趋势，本次调查中的检出率亦偏高，嗜麦芽寡养单胞菌为机会性致病菌，国外多中心研究[9]证实使用碳青霉烯类、头孢他啶、喹诺酮类抗菌药物和机械通气是嗜麦芽寡养单胞菌的独立危险因素。呼吸道是酵母样真菌感染的常见部位，本次调查中亦占最高比例，这与其他文献报道相同[10]，曲霉菌属的检出比例亦较高。真菌检出比例高与念珠菌等在痰液大量定值有关，另外也与呼吸科患者长期使用广谱抗菌药物以及COPD 等患者长期使用糖皮质激素及免疫力低下有关。本次调查中，检出的病原菌与科室常见疾病的常见病原菌基本相符，肺炎链球菌、非典型病原体和流感嗜血杆菌未检出，这些病原菌为苛养菌，目前常规手段难以检出。

三、抗菌药物使用情况 按DDDs 排序，头孢比肟排在呼吸科抗菌药物的首位。头孢吡肟为第四代头孢菌素，对革兰氏阴性杆菌和多数革兰氏阳性球菌具有良好的抗菌作用；另外，头孢吡肟肾毒性较低，呼吸科老年患者较多，肾功能生理性下降，多用于老年中重度混合感染。但头孢吡肟为特殊管理级的广谱抗菌药物，应严格把握用药指征，尽快进行细菌培养及药敏试验，并根据病情及时调整。头孢吡肟的DDD 值为2g，而呼吸科用药日剂量多为4g，这也使得该药的DDDs 增加。呼吸喹诺酮类推荐用于需住入院的CAP 患者的初始经验抗感染药物，其对革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌有良好的抗菌作用外，对肺炎支原体、衣原体及军团杆菌等非典型病原体亦有良好的抗菌作用，能覆盖CAP 常见病原菌；且该类药物不需要皮试，与其它抗菌药物无交叉耐药性，为浓度依赖性抗菌药物，只需一天给药一次，另外，左氧氟沙星和莫西沙星的口服剂型生物利用度高，可作为部分病人病情好转出院后口服的序贯治疗，减少住院时间，左氧氟沙星注射液和莫西沙星注射液均在呼吸科广泛应用。但近年来喹诺酮类抗菌药物的耐药率逐渐增加是个不容忽视的问题[11]，不良反应日益突出，应引起重视。头孢地嗪为第三代头孢菌素，可覆盖呼吸科常见的革兰氏阴性菌，此外，本药有免疫调节作用，对免疫功能相对较低的老年人控制革兰氏阴性菌感染较佳，但其对铜绿假单孢菌无效，COPD、支气管扩张患者、HAP 患者需排外铜绿假单孢菌感染。由细菌学结果可知，呼吸科铜绿假单孢菌、鲍曼不动复合群、产ESBLs 的肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌较多，头孢地嗪对这些细菌无抗菌活性，有报道也指出ESBLs 菌株对头孢菌素类的耐药率达70%以上[12]，从排名情况看，抗菌药物品种选择与检出病原菌不十分匹配。呼吸科抗菌药物品种的选择总体合理，按DDDs 排名的前五位包含了第二、三、四代头孢菌素及呼吸喹诺酮类，能覆盖呼吸科常见病原菌。但也出现了长期使用广谱抗菌药物导致二重感染增加；因碳青霉烯类等的大量使用导致嗜麦芽寡养单胞菌逐渐增多等情况，抗菌药物的合理使用有待进一步提高和优化。

结 论 综上所述，我院呼吸科检出病原菌与常见病种病原菌相符，但病原学检出阳性率较低，抗菌药物多为经验性用药。抗菌药物使用基本合理，品种能覆盖呼吸科常见疾病的常见病原菌，但抗菌药物的品种选择、用法用量及疗程有待进一步优化；此外，需加强病原学标本的正确采集及送检，提高病原学检出阳性率，结合患者病情指导合理使用抗菌药物。