经尿道前列腺等离子电切术后发生尿道狭窄的危险因素分析

孙之勇 梁朝朝 张贤生 刘爱民 古宏兵 张 双

1. 安徽医科大学第一附属医院东区肥东县人民医院泌尿外科（安徽肥东 230016）2. 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科（安徽合肥 230000）

良性前列腺增生（benighprostatehyperplasia，BPH)为中老年男性排尿困难最常见的病因[1]，老年和有功能的睾丸是该病发病的两个主要条件[2],多数患者需要进行治疗，BPH 主要是通过外科手术治疗[3]，与传统的开放手术相比， 经尿道前列腺等离子电切术具有手术时间短，恢复快，疗效确切等优势。但部分患者接受PKRP治疗后出现尿道狭窄，严重影响了患者生活质量[4-5]。 本研究回顾性分析我院近5 年接受PKRP 治疗的BPH 患者的临床资料， 比较尿道狭窄阳性组与阴性组患者的临床资料间的差别，运用单因素及多因素Logistic 回归分析，探讨PKRP 术后出现尿道狭窄的危险因素。

资料与方法

一、一般资料

收集安医大一附院东区肥东县人民医院2015 年1月至2020 年1 月接受手术治疗的前列腺增生患者临床资料，所有手术均由临床经验丰富的医师完成，术后病理诊断均为前列腺增生。 良性前列腺增生症诊断标准：1.国际前列腺症状评分（IPSS)＞7 分，生活质量评分(QOL)＞4 分.2.彩超检查结果提示前列腺增大，且未发现异常回声或包块.3. 总前列腺特异性抗原（TPSA)＜4ng/ml.4.排除前列腺癌。 尿道狭窄的诊断标准：1.典型排尿困难临床症状2.尿道探子检查明确尿道狭窄部位3.尿道造影或尿道镜检明确狭窄程度及长度。 最终450例患者符合条件入组。

二、手术方法

前列腺增生患者采用连硬外麻醉， 选用等渗冲洗液， 应用日本OLYMPUS26F 等离子电切镜行PKRP治疗， 若前列腺增生以两侧叶为主， 可先在膀胱颈5点及7 点切出标志沟，之后沿包膜将两侧叶及中叶切除，11:00—1:00 前列腺前联合组织较薄，尽量保留。 若以中叶增生为主先切除中叶， 中叶切除后解剖上应与膀胱颈及三角区齐平，然后再切除两侧叶及其余腺体，最后修整前列腺尖部残留组织至精阜远端， 退镜可见精阜处尿道呈圆形张开，ELLIK 冲洗出组织块送病理检查并留置F22 号三腔导尿管接持续膀胱冲洗。1.3 观察指标 入组患者的一般资料术前包括：年龄，体重指数，合并糖尿病，IPSS 评分，生活质量评分，病程，前列腺体积，残余尿量，术前尿白细胞计数，最大尿流率，术后观察指标包括：手术时间，术后尿管留置时间，术后膀胱冲洗时间，以及术后尿管牵拉时间，比较分析两组患者上述观察指标，见表1。

表1 尿道狭窄阴性组和尿道狭窄阳性组患者临床资料比较

统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行统计学分析，数据以x±s表示，组间比较采用t 检验，等级资料比较采用行χ2检验， 多因素分析采用Logistics 多元回归分析，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结 果

入组450 例患者中，尿道狭窄阴性组431 例，尿道狭窄阳性组19 例，与尿道狭窄阴性组相比，尿道狭窄阳性组患者既往合并糖尿病,IPSS 评分,前列腺体积，术前尿白细胞计数，手术时间，术后尿管留置时间，术后尿管牵拉时间，两组资料间差异有统计学意义（P＜0.0.5).将两组比较差异有统计学意义的指标进行Logistics 多因素分析，结果显示并发糖尿病，腺体大，手术时间长，术前尿白细胞计数高， 术后尿管留置时间及牵拉时间长是并发尿道狭窄的独立危险因素，见表2。

表2 术后并发尿道狭窄的多因素Logistic 回归分析

讨 论

BPH 为老年男性常见病，多发病，近年来我国正逐渐进入人口老龄化， 随着人民生活水平和医疗质量的日益提高，BPH 患者呈逐年增加的趋势，该病临床表现主要包括排尿期和储尿期症状， 约20%患者需通过手术处理。 经尿道前列腺等离子气化电切术广泛应用于BPH 患者，具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点[6]。但任何术式仍存在一定的术中、术后并发症，尿道狭窄是最为常见远期的并发症之一[7]。 文献报道其发生率为2.1%-10.3%，本研究450 例PKRP 患者术后出现尿道狭窄19 例，占比3.75%，与文献报道一致，严重影响患者的生活质量[8]。

正常男性尿道由位于基底膜上的上皮组织所覆盖， 基底膜下方是富含平滑肌纤维的结缔组织以及血管窦丰富的尿道海绵体层， 而结缔组织主要为成纤维细胞，细胞外基质主要为胶原纤维。 尿道狭窄其实是狭窄管腔局部瘢痕组织形成， 而瘢痕组织是指肉芽组织经过改建成熟形成的纤维结缔组织， 其本质是外源性和内源性损伤因子引起机体细胞和组织各种各样的损伤性变化即炎症改变。

因此探讨并分析导致尿道狭窄的危险因素， 对于临床预防其发生及提高医疗质量具有非常重要的意义。通过本研究，我们发现IPSS 评分,前列腺体积，手术时间，术前尿白细胞计数及糖尿病，术后尿管留置时间及术后尿管牵拉时间与术后出现尿道狭窄有明显相关性。

研究结果证实糖尿病及术前尿白细胞计数是影响术后尿道狭窄的重要因素， 糖尿病患者存在全身及局部防疫机制缺陷，有利于病原菌侵入，繁殖生长，继发泌尿道感染发生，与术前尿白细胞计数较高一致，均可使尿道粘膜水肿，渗出，肉芽组织增生，术中电切反复推拉镜体，造成炎性渗出加重，局部组织纤维化和瘢痕形成，导致尿道狭窄发生。

前列腺体积与手术时间是PKRP 术后尿道狭窄的独立危险因素， 前列腺体积越大， 手术时间势必会延长，术中反复推拉镜体次数会增加，镜体在尿道内反复进退，旋转过程中对尿道外口，尿道膜部造成损伤，尤其是尿道外口相对偏小的患者易产生裂伤。 Gaut 与Ortiz[9-10]研究指出，PKRP 术中电切温度较高，部分患者可因高温加重损伤， 机械损伤及热损伤等对尿道粘膜及其周围组织产生炎症反应，感染，尿道局部纤维化及瘢痕形成，最终导致尿道狭窄发生。

本研究结果显示， 术后尿管留置时间及牵拉时间亦是术后出现尿道狭窄的独立危险因素， 前列腺电切术后一般放置F22 三腔导尿管行膀胱持续冲洗， 电切术后尿管留置时间一般为5 天左右， 导尿管留置时间是感染发生最重要的危险因素，导尿管留置时间超过3天，泌尿道感染发生率大于90%。 尿管型号较大且留置时间较长，会压迫尿道粘膜及周围组织，影响局部血液供应，而部分术者防止电切术后出血，术后常规留置导尿管牵拉压迫止血， 会导致尿管与尿道粘膜之间感染液引流不畅[11-12]，加重局部组织损伤，均可致使尿道粘膜缺血甚至坏死，进而导致尿道狭窄发生。 同时前列腺增生多合并慢性前列腺炎， 电切过程中切除了增生病灶，而炎性病灶则未完全切除，术后慢性前列腺炎再次发作，前列腺部尿道上皮化生延迟，纤维组织过度增生导致尿道狭窄发生。

综上所述，并发糖尿病，腺体大，手术时间长，术前尿白细胞计数高， 术后尿管留置时间及牵拉时间长是PKRP 术后出现尿道狭窄的独立危险因素，并且符合的指标越多，术后并发尿道狭窄的概率越大。 如何采取针对性防治措施，减少该类并发症发生至关重要，减轻患者痛苦，提高医疗质量是我们的责任所在。