适应障碍继发低钠血症的访谈与治疗

张金冉，李 洁，钟丽萍，张道龙*

（1.延安大学附属医院，陕西 延安 716000；2.无锡市精神卫生中心，江苏 无锡 214151；3.北京华佑精神康复医院，北京 102200

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客，男性，54岁，大专受教育程度，公司管理人员。现病史：2018年8月份因接管企业1月余后压力大，生活作息不规律，经常熬夜，出现失眠，给予百忧解治疗，效果欠佳，出现肢体乏力，懒言少语，轻体力劳动以后就会感到疲乏。化验检查提示低钠血症，换用欣百达、舍曲林后，仍然出现乏力、纳差、失眠，影响生活、工作等社会功能。既往史：肥厚型心肌病18年余，否认过敏史。个人史：胞三行二，足月顺产。病前性格外向、急躁，做事追求完美，在意别人对自己的评价，对下属要求严格但讲道理，曾有烟酒嗜好30余年，已戒烟酒3年。家族史：父亲患有帕金森病，有强迫型人格特质；母亲有强迫症倾向；姐姐是军人，有强迫型人格特质；弟弟是退伍军人，患牛皮癣，有强迫型人格特质。否认两系三代中患有其他严重精神疾病或其他遗传性疾病。

1.2 访谈实录

Z医生：您好，我是家庭科Z医生，主要集中解决你生理方面的问题，精神、睡眠方面的问题就交给D医生，好吗？

咨客：好。

Z医生：你提供给我们的这些检查结果是2019年6月份的，从6月份到现在有没有做过血液检查？

咨客：2019年7月底复查各项指标是正常的。

Z医生：2018年8月份最开始犯病时喝水多吗？

咨客：喝水多，每天2 000～3 000 mL。

Z医生：你日常出汗多吗？

咨客：出汗有点特殊情况，前几年吹空调导致前胸和后背不出汗，只有腋窝和头部出汗，出汗量少。

Z医生：你那时候是口渴要喝水，还是因为其他什么原因喝那么多水？

咨客：正常上班，沏上茶水就想喝，比周围的同事喝得多。

Z医生：你现在喝多少水？

咨客：现在每天2 000 mL左右。

Z医生：你入院时间是2018年7月，当时钙、钾水平很低，再次入院是几月？

咨客：9月。

Z医生：当时有无上吐下泻？饮食是否有明显变化？咨客：没有上吐下泻，食欲下降，进食明显减少。

Z医生：第一次发病，服用百忧解之前你吃盐多吗？咨客：吃盐不多，没有食欲，不愿意吃饭。

Z医生：冠脉CTA提示冠状动脉狭窄，你做过冠状动脉的造影吗？

咨客：没做过。

Z医生：在低钠之前，平时运动是否受限？或者剧烈运动后是否有胸闷、气短？

咨客：没有。

Z医生：好的，通过问诊，我了解到你在服用百忧解之前就有吃盐少、喝水多的习惯。服用百忧解后，2018年9月住院，血清钠114.8mmol/L（＜135mmol/L），血浆渗透压是 249.46 mOsm/kg·H2O（＜275 mOsm/kg·H2O），尿钠排泄126.0 mmol/L（＞40 mmol/L），肾功能正常，考虑为抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）。服用舍曲林后，2019年6月份再次住院，血清钠122.3 mmol/L（＜135 mmol/L），尿渗透压392 mOsm/kg·H2O（＞100 mOsm/kg·H2O），尿钠排泄53.0 mmol/L（＞40 mmol/L），肾功能正常，也考虑为SIADH。停用SSRIs类药物，限制液体摄入量（0.5～1 L/d），有助于升高血钠。

咨客：好的。

Z医生：你的心脏存在严重问题。冠脉CTA提示左前降支50%～75%狭窄，建议在心脏科就诊。你今年54岁，动脉彩超提示从颈动脉到冠状动脉到周围动脉都有动脉硬化，说明长期存在导致动脉硬化的危险因素。你的饮食习惯不健康，既往化验提示血糖异常，建议查糖化血红蛋白明确近3个月的平均血糖值。建议适当运动，低脂、低碳水化合物饮食，长期口服阿司匹林100 mg qd和他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇控制在1.7 mmol/L，积极预防心脑血管疾病。化验提示24小时尿蛋白超出正常范围，说明肾脏有损伤，建议在血压可承受的基础上，小剂量使用ACEI或者ARB类药物保护肾脏。另外，你有肥大性心肌病，建议长期小剂量β-R阻滞剂降低心率，减少心肌耗氧量以保护心脏。这些是有关你的身体生理方面我能提供的建议。还有什么问题吗？咨客：没有什么问题了，谢谢。

Z医生：你的睡眠问题就交给D医生。

咨客：好，谢谢。

D医生：我注意到除了低钠以外，你服用SSRIs类药物时有腹泻吗？

咨客：没有。

D医生：晚上有盗汗、出汗吗？

咨客：不明显。

D医生：你是2018年8月开始失眠，之前没有，在失眠之前发生了什么？

咨客：在失眠之前身体各方面都比较正常，睡眠质量很好。失眠前一月，我刚接手一家小企业，精神上有压力。平时由父母和爱人照顾我的日常生活，恰好那段时间父母和爱人都外出，没人照顾我的生活，导致饮食起居非常不规律。当时为了减肥，进食量也较平时减少，经常跟朋友一起喝茶、喝酒，不久就开始出现入睡困难、容易醒的问题。

D医生：太太在2005年患病，那时你并没有问题，是因为和父母住在一起吗？

咨客：是的。我和父母住对门，平时生活饮食都是父母在照顾。

D医生：对的。先是你的生活饮食起居不规律，开始失眠，用百忧解治疗，然后出现低血钠，这个时间顺序对吗？

咨客：对。

D医生：在没有医生的规范干预下，你的患病顺序是这样的：从遗传学角度看，父亲有强迫型人格特质，母亲有强迫症倾向，姐姐考虑有强迫型人格特质，弟弟是转业军人，患牛皮癣，是心身疾病，提示有焦虑问题。你遗传家族的高焦虑，自己做事认真，追求完美，也是一个具有强迫型人格特质的人。这类人循规蹈矩，一旦生活或工作规律被打破，就不知如何应对，比如你刚接手一个企业管理，工作上有压力，父母和爱人不在身边，没人照顾你的生活起居，生活中出现问题，心里着急，开始失眠，出现适应障碍伴焦虑。为了改善失眠和焦虑，你服用SSRIs类药物百忧解。服用百忧解后导致SIADH、低钠血症，同时那段时间饮食起居极不规律，总体摄入食盐减少，饮水量明显增加，共同导致低钠血症。实际上最初的启动因素是强迫型人格特质，随后出现应激源（独自管理企业、生活不规律），恰巧使用SSRIs类药物产生副作用，结果导致低钠血症。建议做多导睡眠监测，排除睡眠呼吸暂停综合征。治疗方面，应采用生物-心理-社会综合干预，疾病会在4～6个月内缓解，然后再逐渐停用米氮平等药物，这个病便逐渐好转，清楚了吗？

咨客：清楚了。

Z医生：关于肺部磨玻璃结节的问题，你有长期吸烟史，一定要排查肺癌。动态观察结节变化。

咨客：好的。现在我感觉精神状态不好，夜间醒来2～3次。

D医生：对的。你现在精神状态不好是因为失眠，失眠和低血钠有关。尽快做多导睡眠监测，明确睡眠周期、睡眠结构是否发生变化，如果多导睡眠图正常，米氮平短期可以加到30 mg qn。适应障碍是应激源触发，需要减轻压力，改变应激源，避免药物用量加大。

咨客：对，虽然血钠正常，但仍感觉难受。

D医生：现在只是逆转低血钠问题，还需要逆转睡眠问题，生活需要恢复到原来的状态，催眠的药要加量，睡眠问题解决后，精神状态能够逐渐恢复。

咨客：好，谢谢医生。

D医生：不客气。

2 点 评

2.1 诊断与病因

诊断：咨客接手一家企业管理工作1月余，感到精神压力大，同时生活无人照顾，饮食起居不规律，出现失眠、焦虑，饮水量增加，低钠饮食，为纠正焦虑、失眠，给予SSRIs类药物后，出现低钠血症［1］，导致乏力，失眠焦虑无改善，影响患者的社交、工作和生活。考虑诊断适应障碍伴焦虑。适应障碍是指在可确定的应激源出现3个月内，对应激源表现出情绪或行为的反应，影响社交、职业或其他重要功能［2-4］。

病因：①患者父亲重视社会规则，对患者要求严格，考虑有强迫型人格特质；母亲爱收拾卫生，可能有强迫症倾向；姐姐是部队干部，工作认真，有强迫型人格特质；弟弟是转业军人，患牛皮癣，是心身疾病，也是焦虑底色。②患者遗传父亲、母亲的强迫症基因，表现为做事认真、追求完美等的强迫型人格特质。③患者担任公司领导，工作压力大，同时因规律的饮食起居被打破，导致患者出现失眠、焦虑等，这也是发病的应激因素。

2.2 治疗

治疗上，生物学方面，限制液体摄入量，每天0.5～1 L，有助于升高血钠；积极运动，减少外界压力源，生活恢复到原来的饮食起居有规律的状态；继续口服米氮平30 mg qn，不能再使用SSRIs类药物。心理方面，正念减压，降低焦虑。社会学方面，降低压力源，减少工作上的压力。

3 问 答

Q1：临床上服用SSRIs类药物导致低钠血症常见吗？机制是什么？

A1：SSRIs类药物在临床上造成低钠血症并不少见，老年人比较常见。采用不同的低钠血症定义时，使用SSRIs类药物低钠血症发生率为0.06%～40%。病理机制：肾在维持体液及血钠平衡中发挥重要作用，抗利尿激素（ADH）由下丘脑合成，可调控体液平衡、口渴感及体液潴留。而SSRIs通过增加下丘脑ADH的分泌、增强ADH对肾脏的效应、降低ADH释放的阈值，共同导致低血浆渗透压及低钠血症［1］。

Q2：患者目前工作不能及时变更到比较轻松的岗位，他现在处于低动力状态，如何激发他的内动力？

A2：不是激发内动力的问题，患者的疾病是工作压力大、生活不规律导致，必须去掉压力源，工作量力而行。短期调整需要药物治疗，米氮平30 mg qn改善睡眠，精力能够改善。行多导睡眠监测，排除原始睡眠障碍。