一例冠心病合并肾功能不全行冠脉搭桥患者围手术期的护理

张 莎，钱 月，王 文

（北京清华长庚医院，北京 102218）

1 病历简介

陈女士，61岁，患者主因“间断胸闷1年余，加重伴喘憋1月余”于2018年6月19日外院就诊诊断急性广泛前壁心肌梗死，6月25日行冠状动脉造影示严重冠脉病变，建议搭桥手术；6月28日因患者频发心绞痛，予患者右侧股动脉穿刺行主动脉球囊反搏置入，后患者症状缓解；为求进一步治疗7月19日入我院积极完善相关检查，7月30日在全麻下行OPCAB，术中行冠脉搭桥术。术毕常规拔除气管插管，拔管后患者出现心功能不全、肾功能不全急性加重，感染，营养失调等情况。心肺功能改善方面：持续血管活性药物静脉泵入，IABP辅助循环，因对大量利尿剂反应不敏感，间断行床旁血液滤过利尿治疗；呼吸支持方面：行呼吸功能锻炼，加强雾化、排痰治疗，间断使用无创呼吸机辅助呼吸；营养状态改善方面：请临床营养科会诊，制定膳食营养方案，添加辅食；感染控制方面：行细菌涂片、血培养+药敏、导管末端培养等检查化验，据结果调整升级抗生素治疗。患者各项指标逐渐平稳，管路均已拔除，顺利转入普通病房。

2 术前护理

（1）病情观察：密切监测生命体征和出入量，IABP辅助循环，观察患者有无胸闷、胸痛等不适。

（2）呼吸道准备：向患者讲解如何腹式呼吸、有效咳嗽及使用呼吸功能锻炼器，并让患者练习，确保其掌握腹式呼吸及有效咳嗽的方法。

（3）肠道准备：患者术前一天予甘油灌肠剂灌肠，术前8小时禁食水。

（4）保证睡眠：保持环境安静，术前一晚患者睡眠欠佳，遵医嘱予地西泮口服辅助睡眠。

3 术后护理

3.1 一般护理

（1）生命体征观察：维持患者心律及血压的稳定，IABP辅助循环；应用S-G导管行血流动力学监测，术后密切监测心率、血压、肺动脉压、中心静脉压，指脉氧的变化，密切关注患者心电图的变化，警惕急性心血管事件，术后及时复查电解质，积极静脉补钾，维持血钾4.0-5.0mmol/L。为减少心肌耗氧量，维持窦性心律，使心率维持在60～100次/分。

（2）液体管理：因患者心功能不全，手术后根据患者情况及中心静脉压调节出入量。患者术后早期以胶体液为主。胶体可以增加血容量提升血液胶体渗透压减轻组织水肿。该患者心功能不全合并肾功能不全，给予利尿、扩血管治疗。由于患者对大剂量利尿剂不敏感，术后第三天开始予CRRT治疗。准确地记录出入量，保持出入负平衡，根据患者每小时的入量去控制CRRT每小时超滤量，关注患者体重的变化。

3.2 呼吸道护理

患者术后第一天停用镇静后，清醒配合良好。拔管前根据血气分析结果，逐渐降低呼吸机参数条件，卫教患者正常呼吸，过程顺利；予拔除气管插管，改为储氧面罩吸氧，拔管后患者心率、血压明显升高，呼吸浅快，患者自诉稍有憋气，考虑术后早期心功能不全可能，予无创呼吸机辅助通气，并加强利尿，复查胸片。术后配合使用沐舒坦、氧气雾化、机械排痰。拔管后患者能够基本自行咳痰，无肺部感染等情况发生。

3.3 伤口及心包纵隔引流管的护理

观察、记录引流液的颜色、量及性状，预防并发症心包填塞的发生。保持引流管通畅，防止堵管，避免受压、扭曲、脱开。注意观察胸骨正中伤口及所取桥血管部位的渗血渗液及敷料情况，如有渗液，及时更换，取下肢静脉者，注意观察足背动脉的波动及皮肤温度等末梢循环情况。术后第二天胸部切口、右下肢切口换药见愈合良好，无渗血、渗液，顺利拔除心包-纵隔引流管，未有不适。

3.4 预防感染

患者冠脉搭桥术后抵抗力低下，管路较多，感染高风险。专病房专人看护，防止交叉感染；医护人员绝对规范手卫生；抗感染治疗。各项治疗严格执行无菌操作。密切监测患者体温，患者每日两次2%洗必泰全身擦浴降低导管相关性感染风险，必要时行细菌涂片、血培养+药敏、导管末端培养等检查化验。按时予动脉导管，深静脉导管换药。患者各项指标逐渐平稳。

3.5 饮食护理

患者因长期卧床饮食欠佳，指导患者饮食以清淡易消化低脂肪高蛋白，富含维生素饮食为主，制定膳食营养方案，添加肠内营养粉剂（能全素），改善营养状态。监测体重、血糖、胃肠道恢复情况。术后五天，患者胃肠功能逐渐恢复良好。

3.6 皮肤护理

患者因持续床旁IABP及CRRT应用，需长期卧床，且营养状态欠佳，予卧床期间持续防褥疮气垫床持续应用。每日进行压疮评分，协助患者每两小时翻身，尤其做好肩胛、骶骨部及足跟的保护，必要时给予患者防压疮敷贴保护。保持床单位整洁干燥，大便后及时清洁肛周，防止皮肤破损。通过悉心照护，该患者在照护期间无压疮事件发生。

4 小 结

通过采取有效的护理措施，预防感染发生，通过合理均衡的膳食，以及相关知识的健康宣教，防止消极情绪的产生，乐观对待疾病，患者最终战胜疾病。