重症患者镇静评估工具及实施策略的研究进展

白联缔，张伟英，周 莹，张月瑜

（同济大学附属东方医院，上海 200135）

镇静治疗是重症监护治疗的重要组成部分，是指应用药物手段减轻或解除患者的疼痛、焦虑及躁动。通过镇静治疗可增加患者与呼吸机的同步性和舒适感，更能保护脑损伤患者的脑组织［1］。镇静剂会抑制人体代谢、降低血液动力学反应、减少氧气消耗和减少自主神经亢进。因此，适当镇静对促进患者呼吸支持和保证患者安全是非常重要的。2018 年美国麻醉医师协会适度镇静和镇痛指南特别强调要进行适度镇静［2］。如镇静过深，可能会导致患者丧失中枢调节功能，加重多器官功能障碍，甚至出现循环、呼吸抑制而导致死亡［3］。有研究显示，深度镇静患者的死亡率为21.1%，其急性脑功能障碍（谵妄和昏迷）的发生率为68.4%［4］。如镇静过浅或镇静不足，则达不到理想的镇静效果，患者会出现烦躁、牵拉导管等不配合治疗的情况［5］。适度镇静可提高患者人工气道的耐受性，减少人机对抗，促进机体多器官功能的恢复［6-7］。医护人员在实施镇静前应全面评估并掌握适度镇静原则，预防镇静药物引起的不良反应，避免“过度镇静”或“镇静不足”给患者带来的不良后果。2018 年中国成人镇静镇痛指南中指出，深度镇静的患者须每日实施中断镇静，而无须深度镇静的患者更须随时调整镇静深度［8］。每日中断镇静可降低呼吸机相关性肺炎的发生率［9］。ICU 护士作为镇静治疗的直接评估、监测者，准确地使用镇静评估工具、有效评估患者的镇静状态、及时调整镇静药物是镇静治疗的关键。目前，如何评估镇静程度尚缺乏相关循证依据，且各评估工具的使用方法及适用人群并不一致。选择简单、可信、直接、准确的镇静评估工具，对于提高重症患者的镇静效果十分必要。本文将从重症患者镇静评估相关工具、基于镇静评估的镇静实施策略2 方面阐述目前重症患者镇静评估相关的研究进展。

1 重症患者镇静评估相关工具

1.1 主观性评估工具

1.1.1 Ramsay 镇静量表Ramsay 镇静量表（Ramsay Sedation Scale，RSS）是最早的镇静评分量表，于 1974 年由Ramsay 提出，用于定量评估ICU 患者的镇静、反应性和嗜睡程度，是临床应用较为广泛的主观性镇静评估量表［10］。该量表操作简单，共分为 6 级，包括反应清醒状态和睡眠状态。其中，2~5 级是较为满意的镇静状态，1 级镇静过浅，6 级镇静过度，3～4 级是最佳镇静状态。RSS 是根据患者的运动反应进行分级的，不适用于接受神经肌肉阻滞的患者［11］。RSS 缺乏区分不同层次的具体描述，不能明确区分镇静程度的级别，不能有效地评估过度镇静、躁动和瘫痪患者，故限制了其临床应用。

1.1.2 镇静-兴奋量表镇静-兴奋量表（Sedation-Agitation Scle，SAS) 是根据患者的意识和躁动程度进行评分的［12］。量表包含 7 个条目，从“无反应”到“危险性躁动”依次计为1～7 分，分值越高表示患者的躁动程度越大。此量表适用于ICU 机械通气患者的镇静评估，尤其是手术麻醉药停止后苏醒期患者的躁动状态评估，一般认为＞5 分为苏醒期躁动，＜3 分为残余镇静，2 分或1 分为深度镇静。与RSS 相比，SAS 对患者的状态分得更细致，克服了烦躁、兴奋等患者意识障碍分级不清楚的缺点，更能全面、客观地评估患者的意识和躁动程度。Ryder 等［13］认为此量表不适用于神经系统损伤、偏瘫的患者。此量表优点是分级更细致，可准确判断的躁动和镇静状态，缺点是语言评估内容少，主要是通过观察患者的行为反应判断镇静深度，具有一定局限性。

1.1.3 躁动-镇静量表躁动-镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS）是 2002 年由 Sessler 等［14］首次提出，主要用来评估神经外科、心脏监护病房患者的意识和躁动行为程度。该量表共分为10 级，按照“昏迷、重度镇静、中度镇静、轻度镇静、昏昏欲睡、清醒平静、不安焦虑、躁动焦虑、非常躁动、有攻击性”依次记为 -5～+4 分。该量表需进行3 个评估阶段：首先观察患者的状态是镇静（0 分）、焦虑还是躁动状态（1～4 分）；然后评估患者的反应情况，如无反应，呼叫患者名字，与评估者对视（-4～-3 分）；最后判断患者对刺激的反应（-5～-4 分）。总分-5～-3 分为深度镇静。此量表根据患者的运动反应能力进行分级，将语言与身体刺激区分开，细化了镇静程度，减少了评估的偏差，可以准确评估患者的镇静状态，也适用于12 个月以下和发育迟缓的患儿［15］。RASS 已被广泛应用于各医院重症患者的镇静评估中。瑞典所有的ICU 都使用镇静评估量表，其中 88%使用 RASS［16］；61.4%的西班牙 ICU 患者进行镇静评估，最常用的量表也是 RASS［17］。但该量表是依靠患者对声音和视觉刺激的反应进行评估的，如果患者本身存在视觉和听力障碍等神经系统疾病，则会影响结果的准确性［18］。对败血症、呼吸窘迫、神经系统功能障碍以及没有使用镇静剂的患者，RASS 不能准确评估其镇静程度［19-20］。但是当不能准确判断患者意识时，RASS 是一个很有价值的预测镇静风险的工具［21］。在有关 RSS 和RASS、SAS 3 个量表的比较评价研究中，RSS 与其他2 个量表都有较高的相关性，具有良好的信效度，RASS 优于 RSS 量表的内部一致性水平［22-23］。

1.1.4 重症监护环境优化量表重症监护环境优化量表（Adaptation To Intensive Care Environment Scale,ATICE ）是于2003 年编制的，包括意识和耐受2 个分量表，共 5 个维度［24］。意识分量表包括清醒状态、理解能力2 个维度；耐受分量表包括镇静状态、人机顺应性和脸部放松状态3 个维度。除了理解能力和人机顺应性维度的条目计1 分外，其他维度从0 开始计分，最高分为5 分。此量表结合了镇静后清醒状态和镇静中呼吸机耐受情况的评估，针对使用呼吸机的患者信度较高，但对于镇静中语言、视觉等刺激的评估尚不足。

1.1.5 自主活动评价量表自主活动评价量表（Motor Activity Assessment Scale, MAAS）是由 SAS 演化而来的，主要评估患者对刺激行为（疼痛）的反应［25］。量表包括7 项指标：无反应、仅恶性刺激有反应、触摸或叫姓名有反应、安静配合、躁动但能配合、躁动和危险躁动，依次计为1～7 分，但是4 和5 分判断时容易混淆。此量表主要适用于清醒患者，监测患者的觉醒兴奋水平和行为情况，但是容易受到情绪精神压力的影响，与谵妄、精神障碍患者容易混淆［26］。目前此量表临床应用少，可能是因为评估项目多、评估较繁琐而限制了其临床应用。

1.1.6 舒适评估量表舒适评估量表早期用于评估机械通气患儿的舒适度或应激情况，是儿科监护室应用最广泛的镇静评估方法［27］。该量表包括6 项行为指标：反应是否机敏、平静或是躁动、呼吸情况、躯体活动情况、肌肉紧张度、面部表情和2 项生理指标（血压和心率）。每个指标赋值 1～5 分，根据总分共分为 3 级，其中8～16 分为深度镇静，17～26 分为轻度镇静，27～40 分为镇静不足。该量表可用于临床儿童急性疼痛及镇静状态的评估。刘佐嘉等［28］将舒适评估量表与其他几种量表比较后发现，舒适评估量表操作较为简单，对镇静不足、镇静过深的评估均具有较高的准确性，但更多应用于儿童。Saelim 等［29］使用舒适评估量表评估的镇静方案后，有效缩短了儿童的机械通气持续时间。因评分项目繁琐、耗时较长，且不适用于瘫痪、植物状态和深度镇静的患者，故限制了其在临床中的应用。

1.1.7 护士镇静交流评分量表护士镇静交流评分表（Nursing Instrument for the Communication of Sedation，NICS）是基于RASS 改良的，经信效度检验，是有效、可靠的镇静评估他评量表，适用于ICU 持续镇静患者的镇静深度评估［30］。NICS 评分共分为 7 级，分值为-3 分～+3 分；0 分是患者处于非常安静、合作状态；-1 分和1 分是接近最好，可以观察和等待；-2 分和2 分是患者过度镇静或镇静不足，需严密观察，此状态不构成威胁；-3 分和3 分需要立即关注，是不安全的，属于严重躁动或无反应。刘静等［31］对NICS 进行信效度检验后发现，NICS 与 RSS、SAS、RASS 评分相关性较高，信效度较高，评估过程耗时短，能有效地连续监测患者的镇静状态。此方法评估直接、简单，更易于沟通，对于多元文化的ICU 患者更容易区分镇静和躁动状态，是一种受护士欢迎的评分方法。目前临床采用NICS 对重症患者进行镇静评估研究报道较少，可能与医护人员对此评价量表不熟悉有关。

1.1.8 其他工具除了上述量表外，还有舒适行为量表 （Comfort Behavior Scale,CBS）［32］、镇 静 行 为 量 表(State Behavior Scale,SBS)［33］等应用于小于 18 岁的患者，因评估耗时长、年龄限制等原因临床应用较少。

1.2 客观性评估工具

1.2.1 脑电双频指数 （bispectral index，BIS）BIS 是通过分析脑电信号的频率、波幅后转化成数值，是一个量化指标，最早用于监测患者的镇静深度［34］。BIS 可以实时监测患者镇静状态，直观反映出患者的大脑意识水平。根据数值及时发现镇静变化从而调整用药，是重症监护室最常用的一种镇静客观评估工具。BIS 范围为 0～100，0 表示无脑电活动，100 表示清醒状态，65～85 为睡眠状态，40～65 为全麻状态，＜40 为大脑皮层处于抑制状态。BIS 分值越大，表示患者越清醒态。通过BIS 监测可以有效鉴别轻、中、重度镇静的敏感性和特异性。BIS 操作简单、方便快速，评估具有时效性，但是BIS 值易受到仪器设备和病情的影响，如心脏起搏器、内镜等。BIS 只反应镇静过程或恢复期镇静深度，不能区分是自然睡眠还是药物诱导的睡眠状态，在深睡眠时容易误判为镇静过度［35］。客观工具的值是自动的、连续的，主观量表需要人为干预，是间断性的。在需要深度镇静的患者中，主观量表有其局限性，故而可结合BIS 进行评估。有研究显示，患者在院内转运时，BIS 是监测镇静水平不足的敏感方法［36］。BIS 与 RASS、RSS 均具有相关性，在主观评估工具不可行时，BIS 可作为评估镇静的辅助性和替代性方法，特别是对于易发生镇静或过度镇静的高危患者［37］。

1.2.2 中潜听觉诱发电位中潜听觉诱发电位（midlatency auditory evoked potentials，MLAEPs）是通过头颅皮肤电极评估听觉波形，经过耳机反复嘀嗒声刺激听觉来判断镇静程度的［38］。MLAEPs 的数值直接反应了镇静深度，60～100 为清醒，40～60 为轻度镇静，30～40为轻度麻醉，15～30 为深度麻醉，＜15 为重度麻醉。MLAEPs 可以持续监测，也可以间断监测，信号不容易干扰心电图及BIS 设备，可同时使用监护设备，但是起搏器、降温毯会影响其信号发出。MLAEPs 可持续监测镇静深度，及时发现镇静深度变化，有利于及时调整用药；但是不适用于听觉有障碍的患者和植物人。

1.3 主观性、客观性评估工具比较分析对于选择何种镇静监测手段、采用何种评估工具评估镇静效果，目前仍没有统一的标准。2019 年中国镇静镇痛治疗指南指出，RASS 和 SAS 是常用的、可靠的镇静评估工具［39］。1 项全球镇静调查显示，使用最多的镇静评估工具是RASS 和 SAS，其次是重症监护环境优化量表［40］。主观评估工具易受评估者的主观感受影响，在镇静较浅时主观评价重复性更好； 在镇静较深或给予肌肉松弛剂后不能观察患者动作时，客观指标有助于判断患者的镇静状态。欧晓峰等［41］分期探讨 BIS 与 SAS 评分的可靠性与可行性，结果显示，在镇静诱导期 SAS 评分优于BIS，镇静维持期及苏醒期BIS 优于SAS 评分。

2 基于镇静评估的镇静实施策略

2.1 早期目标导向镇静早期目标导向镇静（early goal-directed sedation，EGDS）是 由 Shehabi 等［42］于2013 年首次提出的以浅镇静为目标导向的一种程序化镇静策略。EGDS 主要内容为ICU 患者在机械通气开始 48 h 内尽早实施，以RASS 评分始终维持在-2～1 分的浅镇静为目标。此镇静方案目标明确、操作简单易行，不需要每日中断镇静药物，是临床应用较多的方案，在老年、儿童研究领域都有报道，主要涉及肠道功能、睡眠、认知功能等。多项研究显示，EGDS 可通过动态评估镇静程度，及时调节药物剂量，获得了较好的镇静效果，降低了气管切开率和误吸发生率［43-47］。1 项国外研究报道显示，早期目标导向镇静是可行的、安全的，可实现早期轻度镇静，减少镇静药物的使用，降低身体约束率，减少意外拔管和谵妄发生率［47］。早期目标导向镇静只要制订好操作流程、做好培训教育，不仅不会增加工作量，更能提高镇静治疗的安全性，管理者可根据患者及医院相关情况制订个性化目标，从而制订最适合患者的镇静管理方法。

2.2 集束化镇静策略集束化镇静策略包含每日唤醒和呼吸协调同步（the awakening and breathing coordination, ABC）、谵妄监测评估 （delirium monitoring/management，D）和早期活动（early mobility，E）［48］。集束化镇静策略的主要流程： 每日早晨递减镇静药物剂量直至停止所有镇静药物，然后观察、唤醒患者，并进行沟通，采用RASS 评估患者镇静的效果，同期观察其各项生命体征、镇静药物剂量并记录，最后由医师调整镇静药物剂量。王有连等［49］采用集束化镇静策略减少了重症患者机械通气时间和住院时间，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。但是集束化镇静策略需要康复治疗、呼吸治疗医师和护士的团队合作，因此会加重工作负荷。

2.3 程序化镇静程序化镇静 （procedural sedation and analgesia, PSA) 是护理人员每日与医师共同讨论，采用RSS 进行镇静评估，根据镇静目标设计程序化镇静流程图，然后按照流程图进行护理及评估，并记录于镇静记录单，病情变化时及时进行评估和调整［50］。陶然等［51］设计程序化给药流程图，使ICU 患者镇静程度合适，缩短了住院时间。程序化流程可根据各科室实际情况进行调整，可以更个体化地服务患者，减少护士的工作量，提高患者镇静的准确度。目前我国程序化镇静还没有实现标准化，需大样本研究后以制订更规范、更适合大部分ICU 患者的程序化镇静方案。由护士主导的程序化镇静流程方案更注重人文关怀，重视患者的舒适性，镇静效果准确［52-53］。程序化镇静可以使医师安全有效地实施镇静，缓解患者的焦虑，但是需要对医护人员做好培训。日本的1 项多中心前瞻性研究发现，程序化镇静的安全度很高［54］。

3 小结

目前临床上没有一种评估工具能够完全适应所有患者，重症患者镇静的个体化评估，需要严格掌握各评估工具的适用范围、评估时间、评估频率等。护理人员在临床评估时应注意扬长避短，合理利用多种方法进行综合评估，尽量减少主观和客观因素造成的误差，进而采用基于镇静评估的镇静实施策略，为患者提供个性化的镇静护理。如何取得最佳的镇静效果、设计适合我国临床实际的镇静评估工具、实现优质的个体化镇静护理是接下来重症护理的研究重点。