老年人慢性疼痛健康教育研究进展

李夏卉，李继平，杨 帆

（1.四川大学华西护理学院，四川 成都 610000；2.成都大学护理学院，四川 成都 610106；3.四川大学华西第二医院，四川 成都 610000）

国际疼痛研究协会(International Association for the Study of Pain, IASP) 认为疼痛是不愉快的躯体感觉和情绪体验结合的产物，与现存或潜在的组织损伤有关；并进一步将慢性疼痛定义为超过组织病理学预期愈合时间，持续超过 3 个月的疼痛［1］。慢性疼痛作为老年常见疾病之一，严重影响老年人的生活质量。疼痛健康教育被认为是疼痛管理的一部分。《“健康中国2030”规划纲要》中提到，要加强健康教育，建立健康知识和技能核心信息发布制度，加大健康科学知识宣传力度［2］。本文通过对老年慢性疼痛及慢性疼痛健康教育相关研究进展进行综述，旨在为我国开展老年人慢性疼痛健康教育、提高慢性疼痛管理效果提供理论依据。

1 老年人慢性疼痛患病现状

国家统计局数据显示，截止2018 年底，中国65 岁及以上老年人口超过1.6 亿，占总人口的比例已从2010 年的 8.87%增长至 11.9%［3］。疼痛随年龄增长而增加［4-5］，80%～85%的 65 岁以上老年人患有与疼痛有关的疾病［6］，社区患有慢性疼痛的老年人约为 44.2%～56.5%［7］。伴随老年人口急剧增长，老年慢性疼痛成为影响社区老人健康和生活质量的主要问题。慢性疼痛为家庭和社会带来沉重的负担。爱尔兰每年为慢性疼痛患者支出的直接和间接成本为 5 665 欧元/人［8］；英国每年支出约6 900 万英镑［9］；美国慢性疼痛相关的支出约为5 600～6 350 亿美元/年，该项支出已超过了心脏病、癌症和糖尿病的相关支出［10］。国内暂缺乏大样本慢性疼痛疾病负担的研究报道。但我国老年人口数量庞大，如何有效干预和管理老年人的慢性疼痛、提升老年人群的生活质量，是面临的极大挑战。

2 疼痛教育不足对老年人慢性疼痛管理的影响

疼痛教育是通过影响患者对其病情的经验和知识，让患者学习如何应对疼痛的一种方法［11］。疼痛教育对患者的情绪、应对能力等均有改善作用［12］，从而对患者的疼痛自我管理和后期康复治疗带来积极影响［13］。国内外老年人疼痛教育不足，专门针对老年人群疼痛教育的实证研究报道非常有限。一方面与医疗机构及医护人员对慢性疼痛缺乏足够的重视有关［14］，另一方面与老年人面对慢性疼痛的态度有关。有研究显示，老年疼痛患者普遍持有“斯多葛主义”的态度，认为疼痛不可避免，宁愿忍受疼痛或用自己的方法处理疼痛，也不愿意寻求医疗解决方案［15］。疼痛教育不足对国内外老年人的慢性疼痛管理带来了障碍［16-17］。国外调查显示，老年人不愿意报告疼痛，部分老年人不愿服用止痛药或服用低于处方剂量的止痛药，导致疼痛治疗不足［15,18］；据估计，社区慢性疼痛老年患者中约有50%未接受任何治疗［19］。国内研究显示了相似的结果，45.9%的高龄老人认为疼痛应该忍耐而不需要就医［20］；27.1%的老年慢性疼痛患者未做任何处理［21］，仅有37.1%的老年患者遵医嘱用药［22］。而对疼痛及治疗的知识不足、对用药的错误信念会影响疼痛治疗的结局［23］；不能缓解的疼痛给患者的身心健康带来一系列负面影响，如生活质量和日常活动能力的降低、抑郁、睡眠障碍、逃避社交、体力活动减少甚至失能或残疾［24-27］。因此，国内多位学者均认为应加强疼痛相关的健康教育［21,28-29］。如何通过健康教育使老年患者树立正确的疼痛认知和信念，从而改善疼痛治疗结局和疼痛管理效能，是疼痛管理领域的重要课题。

3 老年人慢性疼痛健康教育的研究现状

3.1 疼痛教育的内容目前慢性疼痛教育的内容尚不统一，主要包含积极的疼痛认知 （如认知行为疗法）、疼痛管理知识（如疼痛用药知识、松弛治疗、活动与运动等）以及疼痛神经生物学教育。其中，量性和质性研究均证实，认知行为疗法可以使慢性疼痛患者改变不良认知，提高自我效能并改善其情绪及疼痛感受，进而改善患者的生理功能［30-31］。而疼痛管理知识作为传统的健康教育内容，在大多数研究中都显示出了较好的干预效果，如增加疼痛管理知识可改善疼痛相关的情绪障碍［31］；但也有研究提出，尚不能认为常规的疼痛管理教育可以降低疼痛程度、改善疼痛相关失能、降低疼痛灾难化水平，不建议将其作为独立的疼痛干预手段，而应作为辅助手段与其他干预方式共同使用［32］。疼痛神经科学教育（pain neuroscience education，PNE）是近年来的研究热点，PNE 的核心内容是描述疼痛神经生理学以及神经系统的疼痛过程。多项研究均证实，疼痛神经科学教育可以降低患者的疼痛程度和疼痛灾难化水平，减少失能、焦虑，以及疼痛导致的周围神经敏感和中枢敏化［32-35］。有个案研究也显示，PNE 可以降低患者大脑皮质中疼痛网络的活跃性，甚至对疼痛的中枢调节也有影响［34］。

3.2 疼痛教育的形式专门针对老年人群的疼痛研究报道较少，在混合年龄组的相关研究中，慢性疼痛教育的实施者以心理治疗师、康复治疗师和护士为主，教育实施机构主要包括研究机构和社区［11］。也有部分研究将药剂师作为疼痛教育的实施者，针对疼痛药物的使用对患者进行教育，发现药剂师提供的教育干预可以有效减少疼痛用药的不良事件，并能提高患者的满意度［36］。这提示疼痛教育应提倡多学科合作。疼痛教育的形式主要包含一对一课程、自学、团体教育等形式。如Nicholas 等［37］在研究中采用了一对一宣教加自学的疼痛教育形式，首先由心理治疗师和康复治疗师对老年人进行8 次（每次2 h）授课，内容主要包含基于认知行为治疗模式的疼痛管理技能，之后发放相应的疼痛管理指导手册供患者自学，并在课程结束后的2 周内提供答疑服务。Haas 等［38］则选择了团体教育的方法，首先在小组中培养2 例患者代表作为小组领导，小组领导在团队中发挥榜样的作用，鼓励参与者增强其学习的信心；在小组学习过程中，每周安排2 h 有关疼痛基本知识及疼痛自我管理的课程，共学习6 周，并在半年内定期随访。以上两种教育形式在研究中均取得了较好的效果，尤其是团队教育形式较符合老年人的认知行为特点，值得在国内的研究中借鉴。

3.3 疼痛教育的评价指标疼痛教育的评价指标主要包括疼痛程度、认知、心理功能、生理功能，但由于专门针对老年人的疼痛教育报道有限，更多的证据主要来自混合年龄组的研究。①疼痛程度。有研究显示，疼痛教育能使患者的疼痛程度降低［13,31］。但系统评价倾向于认为单独的疼痛教育不能缓解疼痛，疼痛教育应与其他疼痛管理方法相结合使用［11］。评估疼痛程度多使用疼痛数字评分量表 (Numerical Rating Scale，NRS)或疼痛视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale,VAS）［11,32-33］。但有国内研究显示，疼痛口述评分法(Verbal Rating Scale,VRS)在评估老年人的疼痛时，更容易被老年人所理解［39］，这值得在将来的研究中加以关注。②认知。疼痛认知和态度的改善在慢性疼痛管理中至关重要。有研究表明，疼痛教育可以提高患者疼痛神经生理学问卷 （Revised Neurophysiology of Pain Questionnaire, rNPQ）得分［40］，增加患者的疼痛生物学知识，并能改善患者对疼痛的不良认知［33］。也有质性研究表明，PNE 能促进患者对疼痛的概念重构［41］。③心理功能。疼痛教育对患者心理功能也有改善作用，常用的评价工具包括疼痛灾难化评分量表 （Pain Catastrophising Scale,PCS）、恐惧-回避信念问卷（Fear-avoidance Beliefs Questionnaire, FABQ）、疼痛警觉性与意识问卷（Pain Vigilance and Awareness Questionnaire, PVAQ）、患者健康问卷（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）等［11,32-33］。④生理功能。目前的研究较为关注疼痛患者的残疾和正常生理指标。常用的评价工具包括罗兰·莫里斯残疾问题 (Roland Morris Disability Questionnaire, RMDQ)、Oswestry 功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)、疼痛残疾指数（Pain Disability Index, PDI）、健康调查简表(the MOS Item Short From Health Survey, SF-36)等［11,32-33］。1 项系统评价认为，除了 PNE 以外，尚不能认为单独的疼痛教育能改善残疾和生理功能［32］。但是将疼痛教育与物理治疗结合，则能有效改善患者的残疾情况，甚至能产生远期的持续影响［11］。

4 老年人慢性疼痛健康教育的展望

4.1 探索PNE 的本土化及应用老年人疼痛教育的内容主要以疼痛管理知识为主，也有部分研究涉及积极疼痛认知的疼痛教育内容［37］。专门针对老年疼痛患者的PNE 研究暂未见报道，其原因可能是因为PNE对研究对象的认知和理解能力有一定要求，而老年人往往存在知识水平较低、认知水平有限等问题。有研究指出，年龄每增加10 岁，患者接受PNE 后的疼痛神经生理学修订问卷得分变化平均少0.5 分，说明高龄老人对接受和理解PNE 存在一定障碍［40］。在将来的研究中，有必要通过对PNE 的内容进行适应性修订［42］，开展用老年人能够理解的方式对PNE 进行本土化的实证研究。

4.2 拓展老年慢性疼痛患者的健康教育形式从目前的研究中可以看出，疼痛教育的形式较为传统和单一，在下一步研究中有必要探索基于网络平台、电话、邮件等的多元疼痛教育形式。如 Ruehlman 等［43］通过建立线上教育平台，对混合年龄组的慢性疼痛患者进行健康教育，其线上教育内容由慢性疼痛专家、心理学专家和慢性疼痛患者代表共同构建，该平台上有一系列互动活动可供患者进行在线和离线练习，并纳入了线上形成性评估体系，以便参与者及时反馈教学效果及遇到的问题。网络平台教育形式对我国在“互联网+”的时代背景下探索老年人疼痛教育有一定的借鉴意义。有调查显示，2014 年中国60 岁以上网民规模占比2.4%，相比2013 年底增加了0.5 个百分点，老年网民的增长超过了网民总体的增长速度［44］。互联网将持续向高龄群体渗透，而健康信息是老年人最为关注的网络信息［45］。因此，如何搭建适合老年慢性疼痛患者学习及自我疼痛管理的网络平台，值得在将来的研究中进一步探索。

4.3 丰富老年慢性疼痛患者健康教育的评价指标目前疼痛教育的评价指标主要包括疼痛程度、认知、心理功能、生理功能等。评估以上指标主要依靠各类评估量表，目前相关评估量表主要来自国外量表的汉化版本，部分问题的描述与中文表达习惯有一定差异，部分老年人难以准确理解调查量表中某些问题的含义并作出适宜的回答，可能会出现评估结果误差较大的情况。这提示国内研究人员应慎重遴选适合老年人群的评估量表进行疼痛教育干预效果的评价，并进一步探索适用于本土且简单易懂的相关评估工具。同时，慢性疼痛为家庭和社会带来沉重负担［8-10］，但目前疼痛教育研究中暂未见疾病负担相关指标的评价。卫生资源的有限性决定了慢性病防控不能单以防控效果作为决策依据，必须遵循卫生经济学原则［46］。因此，有必要在将来的研究中，将常用的卫生经济学评价方法，如成本效果分析、成本效益分析和成本效用分析等纳入疼痛教育研究。

5 小结

国内外关于老年人慢性疼痛健康教育的研究非常有限，存在进一步探索的空间，例如将PNE 本土化并应用于老年慢性疼痛患者、拓展老年慢性疼痛患者的健康教育形式、用多元评价指标评价老年人的疼痛教育效果等，从而为促进老年慢性疼痛患者认识转变、提高患者自我管理能力提供实证依据，对提高慢性疼痛管理效能起到推动作用。