从“凡刺之道，气调而止”论提高针刺疗效的关键因素

高云云，唐 巍

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230012)

受中国传统文化影响，经脉理论契合了中医学普遍联系的整体观思想[1]。中医学认为，人体生理功能的正常运行，赖以气机调畅。《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气的运动正常与否决定了人体的健康程度。《灵枢·九针十二原》：“欲以微针通其经脉，调其血气”，指明针刺是通过整体调节作用，调和气血。《灵枢·刺节真邪》：“用针之类，在于调气”，可见“调气”是针刺治病的目的，体现在针刺的整个过程中。《灵枢·终始》：“凡刺之道，气调而止”，指出针刺之要在于使气机调和、脉象恢复和缓，所谓“气调”，为针刺治病的结果，即达到脏腑气机调和、机体阴平阳秘之意，如《灵枢·根结》所云：“故曰用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”，针刺调气在于调和阴阳，所调之气不仅仅是经络之气，亦包括腧穴之气、脏腑之气。气调是针刺的最终治疗结果，调气是针刺的过程。现从气调对针刺手法的要求以及气调时脉象指征两方面探讨调气与气调的内涵。

1 调气的内涵

针刺治病是依托调气而进行的，调气的过程便是针刺治病的全过程。

气为流动的微小难见的物质[2]。腧穴之气指以腧穴为依托，维持邻近部位的物质能量交换和信息传递。经络之气是经络上腧穴之气的集合，针刺通过对腧穴的良性调节，激发腧穴所在经络内部气血津液有条不紊的运行。脏腑之气是维持五脏六腑生理功能的根本，如《灵枢·本藏》：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。六腑者，所以化水谷而行津液者也。”人之精微物质(气、血、津、液、精)和意识思维(神、魂、魄、意、志)分藏于五脏之内。脏腑之气向外输注于背腰部的背俞穴、胸腹部的募穴，六腑之气会合于下肢三阳经的下合穴，这些腧穴既能反映内部脏腑的疾病，又能调节脏腑功能而治疗相应脏腑的疾病。

刺之道，所述的便是针刺治病的规律。其中，针刺手法是针灸临床所必须掌握的基本技能，也是针刺临床获效的关键因素[3]。医者使用针具加以特殊的手法，调动人体固有的自我修复能力[4]，调节人体气机，恢复脏腑正常的生理功能，便是“气调”的状态。

2 为实现“气调”的刺之道

2.1 针刺前重在辨证定穴 《灵枢·九针十二原》：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”，强调针刺治疗疾病应以辨证论治为基础。《黄帝内经》将体表可以触及的跳动部位称为“动脉”，维持脉动的来源，古人称之为“气”，如《素问·至真要大论》：“所谓动气，知其藏也”。诊察脉内之气以知脏腑虚实，为补泻提供依据[5]。清代王清任在《医林改错·气血合脉说》论述了根据脉动大小、脉形、快慢、长短，诊察气的变动，以明悉经脉脏腑的病理变化[6]。

通过诊脉结合症状及体表特异性反应，明悉经脉脏腑的病理变化，明确病性、病位，为选取相应经络腧穴进行针刺施术提供依据[7]。此外，有学者提出用穴如用兵，明辨穴性及功能，进而提高临床疗效[8]。如临床所见月经周期推迟的患者，其脉细缓，根据症状综合判断为气血不足、冲任不畅之证，予调和冲任、养血活络法治疗，针灸以关元、气海、足三里、三阴交补之，即可收效。又如常年失眠女性，脉细弦，系心肝火旺、肝肾阴虚之象，故针太冲、合谷、照海以疏肝泻火，针刺百会、四神聪安定神志以治标，标本兼顾，可奏其功。可见，针刺取效的基础是精准辨证、优化选穴，以达到“以平为期”的状态。

2.2 针刺时注重刺手与押手的作用 对于机体和疾病状态的调整，主要通过不同的针术和手法实现，针刺操作中押手与刺手的配合在临床中至关重要[9]。

2.2.1 进针前善用押手激发经气 《难经·七十八难》：“知为针者信其左”，便是强调了押手在临床中的重要作用[9]。《标幽赋》：“左手重而多按，欲令气散，右手轻而徐入，不痛之因。”临床中在针刺前用左手按揉穴位，不仅可以缓解患者对针刺的恐惧情绪，同时也保证了取穴的准确性。押手除了宣散气血之外，更重要的作用在于激发经气。《灵枢·刺节真邪》云：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”对气血亏虚之人，可通过揣摩穴位周围、沿着经络循行方向弹拨、按揉等方式使气血汇聚，以此激发经气，如《医宗金鉴·行针次第手法歌》：“用指于所属部分经络之路，上下左右推而行之，引而止之，往来循之，使气血上下均匀”，即以押手沿着经络循行的路径施以不同手法，以此激发经气[10]。此外，杨继洲《针灸大成》“下手八法口诀”[11]也有此方面经验的总结。

2.2.2 针刺时善用刺手正指直刺 《灵枢·九针十二原》：“持针之道，坚者为宝”，表明针刺时刺手指力集中，正指直刺。指力是影响针灸疗效的重要因素[3]。进针时应依靠指关节，借助手腕、手臂甚至全身的力量，迅速无痛地刺入穴位，为针下辨别经气往来奠定基础。国医大师程莘农在临床中要求持针之手指力实而腕力虚，悬指、悬腕、悬肘，切循经络，针随手入，一气呵成[3]。贺普仁指出，进针时应迅速向下摆动手腕，拇指和食指紧紧握住针柄，中指略微支持针体，保持针体垂直于穴位，针尖端刺入，像箭释放于弓弦直接到达目标[12]。

2.3 针刺时注重“候气”“辨气”与“守气” 进针后，分为针下经气未至、经气已至两种情况。经气未至以候气法催生经气，经气已至则要守气留针以增强疗效。同时，不可忽略辨气环节。

2.3.1 “候气” 针下经气未至之时，施以候气法催生经气。医者已将毫针刺入皮肤，但针下有“闲处幽堂之深邃”感，表明针下经气未至。根据《灵枢·五乱》记载，候气法的操作重点在于“徐”，即徐缓、柔和之意，徐缓地进针出针，徐缓地上提下插，以和缓为贵。治疗过程中，医者需态度镇定，细心留意指尖，灵活地施以进退、提插、捻转手法，不徐不疾，反复进行，直至针下徐缓而沉满为止[13]。对不易得气之人，亦可使用催气法[14]，以针尖朝向病所并轻刮针柄；也可以令患者闭目[15]。杨骏认为调神能够帮助调气，从而达到经脉调畅、血脉通利、阴阳调和之效[16]。

2.3.2 “辨气” 有学者认为，针刺入穴之后，气至针下即为得气，视为针刺的即刻效应[17]。窦汉卿《标幽赋》指出“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉”，点明了针下得气的表现[18]。当代针灸名家张士杰秉承此原则，每以太溪穴解顽疾时都要求“得气有如鱼吞钩”[19]。得气感来自于医者与患者，患者觉得针刺部位酸重、麻胀、寒、热等，医者亦可感到针下沉紧之象[20]。“针游于巷”指医者针刺时对指下的感触，亦指针刺获效的针感[21]。但是，不同性质和强度的得气对疾病的治疗效果亦不相同。甘健行[22]认为不同性质的得气感对于临床疗效的提高也有重要意义。因此，医者需要判断不同的得气感：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”(《灵枢·终始》)。医者需准确辨别针下正气与邪气，运针时涩滞、患者感到痛苦时为邪气来的征兆，针下满实和缓、病随针减即为谷气至的表现[13]。

2.3.3 “守气” 在经气已至的基础上，通过守气留针以增强疗效。《灵枢·小针解》之“上守机者，知守气也”，认为懂得守气的医者方为“上工”。郑魁山认为，守气可增强针刺感应，是提高临床疗效的关键[23]。得气后一旦气达病所，即时疗效便显现，为了考虑远期疗效，守气和留针必不可少。守气之法，在于得气时不可随便改变针刺方向和针刺深度，要做到手不离针，持针不动，针尖不要偏离已得气之处[17]；或用较轻柔平和手法，促使经气徐徐而至[24]。此外，留针时长与针刺效果之间关系密切[25]。《灵枢·九针十二原》之“刺寒者，如人不欲行”，强调对于阳虚体寒患者，针刺过程中需要久留针。《素问·宝命全形论》之“经气已至，慎守勿失”以及《针灸大成》云之“宁失其时,勿失其气”，均是强调守气的重要性。

3 气调是针刺取效的标准

针刺多在“分肉之间”，所得之气以谷气为主。气调指的是邪气去而谷气至，脏腑气机调和，取效体现在两个方面。其一，医者针下和缓是正气充足的表现，也直接决定了疗效[25]。其二，根据脉象变化可判断是否取效。针刺调气的效果在于针刺以后脉中之气亦产生变化，针刺之后体察脉中之气的变化，是衡量与检验针刺治疗效果的重要指标之一[26]。

3.1 脉象变化与疗效的关系 脉诊既是针刺选穴的依据，又是确定治疗原则的依据，还是判定疗效的指标[27]。气机调和的脉象是轻柔和缓之象。根据不同的证候，采取相应的治疗方法，针刺调气之法以虚实为纲[28]，通过检验脉象是否和缓以判断疗效，脉象变化是取得稳固疗效的标志。在临床过程中，针灸医生大多会在治疗前诊脉以确定治则治法，却很少在治疗后通过脉象的变化来验证疗效。如此，需要有意训练针灸医生手指的灵敏性，训练有素者可以迅速感知患者治疗前后脉象变化，以及指下、针下的各种细微变化，从而正确判断针刺疗效。

3.2 针刺止于“邪气去，谷气至”的状态 《灵枢·终始》：“男外女内，坚拒勿出”“谨守勿内，是谓得气”，阴阳已经调和，即可停止治疗。此外，《灵枢·终始》所言：“虚者脉大如其故而不坚……实者脉大如其故而益……适虽言快，病未去也”，指明针刺治病，若未能扶正祛邪，虚证脉仍虚，实证脉仍实，虽然患者即时觉得病痛减轻，实际情况却是病并没有除去。又言“补则实，泻则虚，痛虽不随针减，病必衰去”，说明针刺前后脉象提示邪去正复的调和状态，即使患者病痛没有即时减轻，病情也会好转。《千金翼方·杂法》之“重则为补，轻则为泻，虽有分寸，得气即止”，亦为经气调和、中病即止之意。临床上以足三里治疗胃痛患者，属实证以泻法施治，经捻转、提插手法，患者出现针感传至足趾的现象，期间再行针以泻法，寸口脉由弦紧转为和缓，症状亦得到缓解，即谷气至，则可去针[14]。《灵枢·终始》之“一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止”，更是言明谷气至，虚者已补，实者已泻，就达到了治疗的目的，即可停止治疗[14]。

4 结语

运用中医理论指导针灸临床，是提高疗效的可靠保证[29]。“调气”是针刺的目的，“气调”是针刺的结果。“凡刺之道，气调而止”，提示“气调”与否是针刺是否取效的关键因素，而针刺操作的过程是影响疗效的重要环节。通过明悉针刺所调之气的内涵，针刺前辨证定穴，针刺时注重刺手与押手的配合，行针时通过补泻及行针手法、辨别经气往来及守气留针，可提高针刺的临床疗效。此外，医者可通过辨别针下感觉及脉象变化判断是否达到“气调”。针刺的取效标准强调谷气至、脉象和，根据脉象与针感变化达到“以平为期”的疗效目的。这些方法充分体现了“调气”与“气调”在针刺治疗过程中的重要性。