病理解读：走出肝癌理解误区——小世界大乾坤之（三十五）

□ 李香菊

肝癌被称为“癌症之王”，大多数人闻肝癌色变，人们因恐惧或其他原因对肝癌产生了很多理解误区。我们知道病理诊断是肝癌诊断的“金标准”，我们在本系列（十五）和（二十九）两期中谈了肝癌的病理诊断，本期我们主要从病理角度进一步解读肝癌。

我国是肝癌大国，全球超过一半的肝癌患者在中国。肝癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，严重危害了我国人民的生命与健康。

误区一：肝癌被称为“癌症之王”，得了肝癌就等于宣判了死刑。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、 肝 内 胆 管 癌 （ICC） 和HCC-ICC混合型3种病理类型，其中HCC占85%～90%。以上3种类型的肝癌在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。总体来说，肝癌早期手术治疗效果很好，如能早期发现、规范治疗，预后还是不错的，不能说“等于宣判了死刑”。因此，应该重视体检和癌症筛查，争取早发现早治疗。

误区二：肝癌无法早期发现。

肝癌早期症状隐匿，难以察觉，70%患者发现时已是晚期。其实，加强肝癌高危人群的管理和筛查，是可以改变这种情况的。我国肝癌大多数（超过80%）与乙型肝炎病毒（HBV）感染相关，HBV和丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史者都是肝癌高危人群。对高危人群行肝脏超声检查及血清甲胎蛋白（AFP）检测，至少每隔6个月进行一次（原发性肝癌诊疗规范2019版推荐），肝癌是可以早期发现的。

误区三：乙肝病毒携带者（HBV阳性）就一定要治疗，否则就会发展成肝癌。

大多数HBV感染者和携带者HBV呈潜伏状态，病毒量在可接受范围，且肝功正常时，可以不治疗，但要密切观察。而当病毒量呈爆发性增长或肝功异常时，一定要规范治疗，这样可以有效控制病情进展，降低肝硬化和肝癌的发生率。

误区四：肝穿刺活检并送了病理检查，就一定能确诊肝癌。

肝穿刺活检一般用于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位病变，可以明确肝占位性质，便于进一步指导治疗和判断预后。肝穿刺活检通常在超声或CT引导下进行。因受肝占位大小、部位、取材样本过少或病灶变性坏死等多种因素影响，肝穿刺活检病理学诊断存在一定的假阴性率。因此，一次肝穿刺活检未必能确诊肝癌。对于取材样本少、病理结果阴性而临床仍高度怀疑肝癌的患者，临床医生可能会建议重复肝穿刺活检，再次送病理检查。

误区五：甲胎蛋白（AFP）检测阴性就不可能是肝癌。

血清AFP是在诊断肝癌和疗效监测中的常用指标。当血清AFP≥400μg/L，如果已排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤等情况，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高时，应动态观察，并与肝功能等检查综合分析。血清AFP阴性者也不能排除肝癌，需结合临床和影像学检查结果综合判断，必要时行肝穿刺活检病理诊断，还可检测其他指标如血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA）Ⅱ和血浆游离微小核糖核酸（microRNA）等。

误区六：液体活检简单便捷，效果好，是肝癌诊断的“金标准”。

“液体活检”（liquid biopsy）包括循环游离微小核糖核酸（circulating cell-free micro RNA）、循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA， ctDNA）等，在肿瘤早期诊断和疗效评价等方面有重要作用。肝癌“液体活检”与血清AFP等临床常用指标相比，可能具有更高的灵敏度和特异度。循环游离miRNA组合对于辅助肝癌早期诊断具有较高价值。目前基于该循环miRNA模型的肝癌检测试剂盒已经多中心临床试验验证，并获国家药品监督管理局三类医疗器械注册证，已进入临床应用。CTC检测可成为肝癌预后预测和疗效评价的临床新工具。据报道检测CTC对TACE治疗后及放疗后肝癌复发和进展具有预测作用。ctDNA是由肿瘤释放至外周血的特异性突变DNA片段，能够反映肿瘤的基因组信息，可用于早期诊断、监测肿瘤进展及治疗反应等。但液体活检不能取代组织病理诊断，肝癌诊断的“金标准”仍是组织病理诊断。

误区七：肝癌患者失去手术机会就无法治疗了。

外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌患者大多合并基础病变，如肝炎、肝硬化等，且多数患者确诊时已是晚期，可能已失去了手术切除机会。但这并不是说这些患者已无法治疗了，肝癌治疗除了肝切除术、肝移植术等手术治疗方法外，还有局部消融治疗、经动脉化疗栓塞（TACE）、放射治疗、全身治疗等多种手段，比如局部消融治疗对肝功能影响少、创伤小、疗效确切，使一些不适合手术切除的肝癌患者亦可获得根治机会。近年来，靶向治疗和免疫治疗异军突起，也取得了令人瞩目的成效。靶向药物索拉非尼通过抑制肝癌微血管形成治疗肝癌，多项临床研究表明它可使晚期肝癌患者都具有一定的生存获益，而仑伐替尼（lenvatinib）一线治疗效果不弱于索拉非尼，HBV相关肝癌具有较好的生存获益。美国FDA已批准纳武利尤单抗（nivolumab）和帕博利珠单抗（pembrolizumab）用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌患者。免疫治疗与靶向药物、化疗药物、局部治疗的联合方案也在不断地探索中。

误区八：及时接种乙肝疫苗就可以预防肝癌。

如前所述，我国大多数肝癌（超过80%）与乙型肝炎病毒（HBV）感染相关，但还有部分肝癌与HCV感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化有关。因此，要预防肝癌，除及时接种乙肝疫苗外，还要避免以上高危因素。有肝癌家族史者，更要定期体检，提高防范意识。

肝癌早期发现、规范治疗很重要，预防更是重中之重，除了要及时接种乙肝疫苗外，还要避免其他肝癌高危因素。