精细化管理降低肿瘤合并糖尿病患者低血糖风险的效果

2020-12-22陈雯雯张美琳王兴芳徐灵莉

上海护理 2020年7期

蒋娟，陈雯雯，张美琳，王兴芳，徐灵莉

（重庆大学附属肿瘤医院，重庆400030）

肿瘤与糖尿病已成为危害人类健康的两大慢性疾病。近年来，随着肿瘤和糖尿病发病率的日趋增长，肿瘤合并糖尿病的患者也逐渐增多。有报道显示，8%～18%的恶性肿瘤患者患有糖尿病［1］。糖尿病是恶性肿瘤的高危因素［2］，糖尿病患者中肿瘤发病率达28.4%［3］。肿瘤与糖尿病两者之间的关系越来越受到人们的关注。当两种疾病并存时，又可相互影响、加重病情，无疑给患者带来更大的痛苦，严重影响其生活质量。糖尿病合并肿瘤时，一方面，肿瘤会使血糖管理变得更加复杂，也常会引起机体糖代谢异常［4］；另一方面，放疗、化疗等肿瘤治疗手段所产生的不良反应也加重了糖尿病患者血糖的波动，加之治疗所导致的厌食、消瘦、恶心、呕吐等症状，进一步增加了患者低血糖的发生风险。低血糖是糖尿病最常见的急性并发症之一，持续的低血糖可增加心脑血管意外的危险，危及患者生命，其危害远远超过高血糖。因此，肿瘤合并糖尿病患者低血糖的管理在患者安全管理中显得尤为重要。在肿瘤专科医院，如何保障患者安全、避免低血糖风险事件是医护人员关注和努力的方向。精细化管理是一种现代化的管理模式，是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个环节做到精确化、数据化，提高组织的执行力和效率［5］。作为肿瘤专科医院，我院将精细化管理运用于肿瘤合并糖尿病住院患者的低血糖管理中，取得了较好效果，现报道如下。

1 应用精细化管理理念找准关键问题

我院是一所三级甲等肿瘤专科医院，全院共有15 个科室、26 个病区，核定床位1 480 张。医院护理部于2012 年组织成立了由4 名糖尿病专科护士及6 名肿瘤专科护士组成的糖尿病专科小组，后成员逐年扩增（2019 年小组成员达23 名），并在每个病区均设有1 名糖尿病联络专员。为准确了解全院肿瘤患者低血糖的发生情况，糖尿病专科小组对相关数据进行了回顾分析。以血糖≤3.9 mmol/L［6］为低血糖判断标准，回顾2017 年1—11 月资料发现，全院肿瘤合并糖尿病患者共发生低血糖事件67 例，并对患者的性别、年龄、疾病类型，低血糖发生时间、地点、症状、治疗方案等资料进行深入分析。糖尿病专科小组成员通过对相关数据进行分析、绘制鱼骨图，找出低血糖发生的主要原因，并识别低血糖风险管理中存在的问题。结果显示，72.65%的低血糖事件患者年龄≥60 岁；且根据鱼骨图分析总结出影响肿瘤合并糖尿病患者发生低血糖的原因可分为5 个方面：管理流程、治疗方案、疾病特殊性、检查流程及人力因素。具体原因包括：化疗或放疗因素（如食欲减退引起进食量减少、恶心/呕吐等），降糖方案因素（未及时停用降糖药、未及时调整降糖方案等），手术因素（术前禁食、术后能量补充不足等），疾病因素（如腹部肿瘤术后胃肠功能紊乱、盆腔肿瘤消化致吸收障碍等），检查因素（如腹部B 超、胃镜等特殊检查/治疗需禁食或延时就餐，或因检查安排过多、耗时过长而耽误进食等），护士因素（低年资或实习护士对低血糖早期缺乏识别能力、对患者及家属宣教不到位等）以及物品因素（未及时/随身准备食物）等。

2 精细化管理的实施

2.1 管理环节精细化①树立精细化管理理念。糖尿病专科小组通过查阅资料、组织各科室糖尿病联络员开展精细化管理知识业务学习等形式，让护理人员从思想上认识到精细化管理对患者安全、护理质量及病区管理的重要性，树立精细化管理的服务意识，为后续实施全面、全程的精细化管理打好基础。②建立精细化的风险管理流程。组织各科室糖尿病联络员讨论和制订肿瘤合并糖尿病患者低血糖风险管理流程，包括风险识别、风险评估、风险分析、策略实施、效果评价，以形成规范，提高管理效率［7］。③实施精细化的分层管理模式。医院建立了“糖尿病专科小组—糖尿病联络员—责任护士”的三级分层管理模式。糖尿病专科小组负责对全院肿瘤合并糖尿病患者的护理质量进行质控，并对病区低血糖事件进行专项质控，通过PDCA 循环促进护理质量持续改进。小组成员中，糖尿病专科护士与肿瘤专科护士之间定期讨论肿瘤合并糖尿病相关护理问题，共同制订及修改护理方案，以保障患者的住院护理安全。糖尿病联络专员不定期对责任护士的工作进行检查指导，督促护理措施的落实，并收集分析本科室低血糖事件相关资料。责任护士负责及时评估患者肿瘤的类型、血糖控制情况、饮食情况、降糖方案、治疗方案等，对存在的高危因素进行分析，并积极采取相应的措施预防低血糖的发生。护士长、糖尿病专科小组成员督促糖尿病联络专员落实职责，进行全面的风险管理及质量监控，以确保患者得到系统、专业的护理服务。

2.2 高危环节精细化管理（1）加强化疗重点环节风险管理。化疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，但化疗药物会对胰腺产生一定损伤，可造成胰岛素分泌减少、加重糖代谢紊乱，增加低血糖、酮症酸中毒等急性并发症的发生风险，严重时可致患者死亡［10］。因此，我院在精细化管理中将化疗作为高危环节，加强化疗风险管理。①化疗前：责任护士需认真了解患者的病情、化疗方案、降糖方案及血糖检测情况，评估患者对化疗及低血糖知识的掌握情况。②化疗中：加强巡视，注意观察化疗药物对血糖的影响，同时观察患者消化道反应情况、评估其进食情况；严密监测血糖波动情况，遵医嘱调整血糖控制方案，避免血糖发生较大波动等［1］。③化疗后：定期监测血糖，观察患者有无恶心/呕吐等不适，并根据患者食欲等及时调整降糖方案。（2）加强手术重点环节风险管理。①手术前：评估患者的手术时间、手术方案、禁食时间及要求，定期监测血糖变化，加强巡视，及时发现并处理患者的低血糖症状等。②手术后：注重术后能量补充，并注意了解血糖波动情况，加强巡视，关注患者肛门排气情况，待胃肠功能恢复后，指导患者及时进餐。

2.3 高危患者识别的精细化管理老年、血糖波动大、治疗依从性差、胃肠功能紊乱、消化道反应明显、饮食规律紊乱、使用胰岛素、使用影响血糖的化疗及非化疗药物等情况的患者均属于发生低血糖的高危人群。治疗期间，应加强对患者尤其是高危人群的巡视，对于老年及身体状况欠佳的患者，加强知识宣教及预防措施的落实，仔细查看患者是否存在低血糖征兆，一旦发生及时处理。

2.4 专题培训及健康教育的精细化管理①对护士开展专题培训及警示教育。积极开展低血糖风险管理专题培训及肿瘤合并糖尿病相关知识的培训，以提高护理人员业务素质。糖尿病专科小组每季度对其间发生的低血糖事件进行整理、剖析、讨论。②丰富患者健康教育形式。鼓励各科室积极开展形式多样、内容丰富、针对性强的健康教育活动，为患者提供相关知识学习与咨询的途径。患者入科后，主管护士对其进行个体化的综合评估，并进行床旁个体化教育，鼓励其参加糖尿病健康教育俱乐部等。定期组织糖尿病健康教育俱乐部活动，利用现场演示、视频示教等方式向患者讲解糖尿病自我管理知识。同时，科室设计制作了生动形象的卡通温馨提示卡悬挂于患者床头，制作了形象且通俗易懂的知识漫画张贴于走廊；制作了健康教育手册放于健康宣教栏上。科室积极采取多样化的方式让患者及家属能够形象地掌握低血糖的预防、表现及处理，以便做到早预防、早发现、早处理的自我管理。

2.5 饮食监督及管理个体化糖尿病治疗过程中需要严格控制膳食的热量，肿瘤又属于高耗能疾病，加之肿瘤患者在化疗或放疗期间容易出现恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等不良反应，因此肿瘤合并糖尿病患者的饮食管理更需精细化与个体化。责任护士需指导患者在保证营养均衡的基础上，重新分配摄入碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，以有效控制血糖水平，避免并发症的发生。

2.6 护理工作指引的细化科室进一步细化工作指引，针对胰岛素、降糖口服药、糖皮质激素等易造成血糖波动的药物，制作药物指引提示卡，以方便低年资护士及实习护士随时查看。同时优化低血糖处理流程，帮助护士快速识别患者低血糖，并指引其做出相应的处理。此外，进行低血糖处理应急演练，以提高护士对低血糖事件的应急处置能力。

2.7 建立低血糖保卫站及爱心急救卡科室通过建立低血糖保卫站、在护士站设立糖果屋等措施，确保住院患者在紧急情况下或必要时可及时拿取糖果以纠正低血糖。同时，制作爱心急救卡，卡片上记录有患者的住院科室、紧急联系电话等。指导患者在住院期间行空腹检查时随身携带急救卡，以便发生低血糖时能得到及时救助。

2.8 通过多部门协作提高患者就医体验在院方支持下，护理部与各检查室及营养科进行积极沟通协调，通过多部门协助，提高了患者的就医体验。营养科通过制订肿瘤合并糖尿病饮食食谱，提高了餐饮质量及患者订餐率，并确保了送餐的及时性。对于拟行特殊检查的患者，责任护士需与检查室提前预约，并在检查申请单上注明“糖尿病低血糖高危”字样，检查室将给予积极协调，尽量减少患者等待和延时就餐的时间。

3 效果评价

3.1 评价对象选择2017 年1 月—2018 年11 月收治于重庆大学附属肿瘤医院的肿瘤合并糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：住院24 h 以上，无沟通障碍、思维正常且自愿参加本研究的肿瘤合并糖尿病患者（所有患者组织病理学诊断为恶性肿瘤；糖尿病诊断符合2011 年美国糖尿病协会制定的2 型糖尿病诊断标准［8］）。排除标准：肿瘤相关性低血糖（胰岛素瘤和罕见的非胰岛细胞瘤［9］）患者，以及意识不清、不合作或语言交流障碍者。以2017 年1—11 月实施精细化管理前收治的273 例患者作为对照组，以2018 年1—11 月实施精细化管理措施后收治的291 例患者作为观察组。对照组273 例患者中，男151 例，女122 例，平均年龄（68.66±7.60）岁；观察组291 例患者中，男162 例，女129 例，平均年龄（70.20±8.90）岁。两组患者的性别、年龄、肿瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 评价指标以血糖≤3.9 mmol/L 为低血糖判断标准，统计比较精细化管理前后肿瘤合并糖尿病患者住院期间低血糖的发生率。发生率=（发生低血糖的例数/同期住院肿瘤合并糖尿病患者总数）×100%。

3.3 统计学方法采用SPSS 18.0 对所得数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示；计数资料采用例数、构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05视为差异有统计学意义。

3.4 评价结果实施精细化管理前，273 例肿瘤合并糖尿病患者中，发生低血糖67 例，低血糖发生率为24.54%，实施精细化管理策略后，291 例患者中发生低血糖24 例，低血糖发生率8.25%，两者比较，差异有统计学意义（χ2=27.639，P＜0.001）。

4 讨论

4.1 精细化管理理念在肿瘤合并糖尿病患者低血糖风险管理中的应用思路精细化管理是一种先进的管理理念，实施精细化策略可使风险管理的每个环节做得比原来更精准、更细化、更有效，通过“精、准、细、严”的管理措施达到降低风险的目的。“精”即精益求精，在低血糖的风险管理中，科室护理团队尽自己所能把病区安全管理及护理服务做到最好的状态，追求护理质量的持续改进，保障患者安全。“准”即准确无误，即为实施方案及记录数据的准确［10］。科室在收集分析低血糖相关数据的基础上，对低血糖发生的原因进行深入讨论分析，准确了解问题、分析原因，以更好地指导管理改进。“细”即细化实施流程及管理标准，做到流程和制度有据可依。“严”即严格管理，对已经实施的各项管理制度和政策要严格执行［10］。科室在分析、识别护理过程中存在的问题后，制订了严格的防范制度与细致化的护理措施，糖尿病专科小组严格督促护理措施的落实并对护理质量的持续改进进行跟踪。通过对各项工作流程的细化，增强了护理人员的细节观念，减轻了患者在住院期间可能出现的低血糖风险，提高了护理工作过程的安全性及可控性。

4.2 精细化管理在肿瘤合并糖尿病患者低血糖风险管理中的运用效果

4.2.1 可有效降低患者低血糖事件的发生率，促进护理质量持续改进结果显示，实施精细化管理策略后，肿瘤合并糖尿病患者的低血糖发生率由24.54%将至8.25%，差异有统计学意义。表明精细化管理措施有助于降低患者低血糖风险事件的发生率，从而保障了患者的住院安全。精细化管理通过规范化、程序化和标准化的管理实践，将各项工作进一步分解、细化、落实、量化、改进、提升，有效保证了各项管理措施在各个环节的落实［11］。糖尿病合并肿瘤患者的精细化风险管理，着重于护理环节、流程及服务的细化，通过对风险因素的评估与分析，将低血糖风险降至最低状态，是提高糖尿病合并肿瘤患者护理安全与护理质量的重要环节。精细化管理实施过程中，一方面，管理者以患者安全为目标，全面梳理和完善低血糖预防中各项规范、流程、应急预案等，使护理工作有预见、有防范，有利于护士从被动预防转变为主动预防；另一方面，责任护士、责任组长及糖尿病专科小组的层层监控，以及病房、营养科、检验科等多部门的有效协作，使低血糖护理措施更具有针对性和实用性，有利于有效控制低血糖风险事件。

4.2.2 有助于提升护理服务质量，优化患者就医体验精细化护理管理的开展，加深了护士对低血糖风险的认知，使其能够更及时、全面、准确地了解患者病情，并及时发现问题、分析问题及解决问题；使护士的责任心有所提升，主动学习、主动服务的观念有所加强。精细化管理的开展紧扣“以人为本”的服务理念，科室在此基础上推出了糖果屋、低血糖保卫站、爱心急救卡、健康教育俱乐部等一系列特色服务措施，不仅有助于低血糖事件的预防和处理，还进一步深化了护理服务内涵、调动了患者的主观能动性、密切了护患关系、提高了患者的就医体验和满意度。