门急诊患儿热毒宁注射液临床用药分析

蒋建章，屈 伟，张 冲，陈志高

热毒宁注射液由青蒿、金银花、栀子等中药经现代化工艺提取，再加入相应辅料制作而成，具有清热、疏风、解毒等功效.临床主要用于上呼吸道感染、急性支气管炎等外感风热所致感冒、咳嗽、高热、微恶风寒、头痛风寒、头痛身痛、痰黄等症状.其先后被收入2012年版《中医药治疗手足口病临床技术指南》、2014年版《登革热诊疗指南》及2018年版《手足口病诊疗指南》等相关治疗指南中.由于其适应症较为广泛，随着其临床应用增多，其不良反应也较为突出.有研究报道，热毒宁注射液在10 岁以下儿童中不良反应发生率较高［1］，且存在超说明书用药现象［2］.笔者抽取了东南大学附属江阴医院门急诊858 例患儿使用热毒宁注射液的诊疗信息，以期了解热毒宁注射液在儿科诊室世界临床应用中的特征，为进一步规范、合理使用该药提供参考.

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究利用医院信息系统检索东南大学附属江阴医院2019年1月门急诊儿科使用热毒宁注射液的患儿处方，共858 张.排除处方信息缺失患儿.

1.2 不适宜处方判定标准

参照热毒宁注射液说明书（江苏康缘药业股份有限公司，国药准字：Z20050217）.对于合并用药，根据同一类别进行统计.

1.3 评价指标

基于患者一般信息表，利用EXCEL 表格采集相关信息，主要包括患儿年龄、性别、诊断、用法用量、溶媒选择、用药剂量及频次、用药疗程、合并用药等，并对各信息进行分类统计分析.进一步了解使用热毒宁注射液患者的人口学特征、患病特征及联合用药特征等.

2 结果

2.1 患儿年龄和性别比例分布

858张处方中，男患儿占比52.56%（451/858），女患儿占比47.44%（407/858）；患儿平均年龄（7.07±2.60）岁，其中1～3 岁患儿占比4.20%（36/858），4～6 岁患儿占比40.91%（351/858），7～13岁患儿占比52.10%（447/858），14～18 岁患儿占比2.80%（24/858）.

2.2 热毒宁用药疗程

858张处方中，用药疗程为1天的占比23.66%（203/858），2 天的占比76.11%（653/858），3 天的占比0.23%（2/858）.

2.3 热毒宁注射液用药频次

858 张处方中，用药频次均为每日1 次，符合药品说明书要求.

2.4 热毒宁注射液溶媒的选择

858 张处方中，均以5%葡萄糖注射液为溶媒，其中100 mL 5% 葡萄糖注射液占比69.11%（593/858），250 mL 5%葡萄糖注射液占比30.89%（265/858）.

2.5 热毒宁注射液单次用药剂量分布

858 张处方中，热毒宁注射液单次使用平均剂量为（8.56±1.31）mL，主要集中在8～10 mL 之间，占比63.17%（542/858）.具体分布见表1.

表1 热毒宁注射液单次用药剂量分布

2.6 热毒宁注射液处方临床诊断分布

表2 热毒宁注射液处方临床诊断分布

858 张处方中，诊断共927个，位居前3 位诊断是支气管炎占比39.81%（369/927）、扁桃体炎占比27.40%（254/927）、上呼吸道感染占比7.66%（71/927），见表2.

2.7 热毒宁注射液联合用药情况

858 张处方中，位居前3 位联合用药的是头孢菌素类占比42.89%（368/858）、奥司他韦占比4.08%（35/858）、阿奇霉素占比1.17%（10/858），见表3.

表3 热毒宁注射液联合用药情况

3 讨论

3.1 热毒宁注射液适应症问题

热毒宁注射液说明书中适应症为上呼吸道感染及急性支气管炎.本次调查显示，排名前三的临床诊断是支气管炎、扁桃体炎、上呼吸道感染等，符合说明书诊断.多篇研究报道治疗社区获得性肺炎时，在抗菌药物治疗的基础上联合热毒宁注射液可有效缩短治疗疗程，减轻临床症状，并能缩短住院患儿住院时间［3-4］，且单药治疗病毒性上呼吸道感染疗效优于利巴韦林注射液［5］，也能加强抗菌药物对支原体肺炎的疗效［6］.对于由病毒引起的胃肠道疾病及手足口病亦能提高治疗效果［7-8］.也存在部分处方有超适应症用药现象，比如诊断为待查、白细胞减少、鼻窦炎、牙龈炎等，可能与医生经验用药，西医医生仅了解热毒宁注射液为清热解毒类中成药，未能准确辩证施治等有关.但由于其为中药注射剂，存在较多安全隐患，因此建议临床按照说明书适应症和已有的相关循证医学诊断用药.

3.2 热毒宁注射液给药剂量

研究结果显示，1～3 岁患儿使用热毒宁注射液的比例为4.20%，根据表1 结果，给药剂量为5～10 mL；但是热毒宁说明书上未明确说明3 岁以下儿童使用剂量，仅以儿童年龄段推荐合适剂量，因此不利于临床医生给予3岁以下儿童适宜的剂量；根据说明书用法用量：3～5 岁，剂量不超过10 mL；6～10 岁，剂量10 mL；11～13 岁，剂量15 mL；14～17 岁，剂量20 mL.而表1 结果显示给药剂量均在5～10 mL 之间，说明11 岁以上患儿（共145 例）用药剂量均低于说明书规定的给药剂量.儿童用药剂量一直是临床亟需探讨解决的问题，大部分药品说明书未推荐儿童用药剂量，也未提及根据儿童体质量、身高或体表面积等推算给药剂量，只能根据说明书分年龄段推荐给药剂量.但给药剂量不足亦不能达到有效治疗结果.因此，临床医生不但应该根据现有说明书给予足够剂量，同时说明书也需要增加具体给药方案，达到精准、个体化给药.

3.3 热毒宁注射液使用疗程

疗程是针对病情经用药一段时间后达到一定程度，然后再决定新的治疗方案，这一过程称为一个疗程.许多中药注射剂会说明治疗疗程，如热毒宁注射液说明书建议上呼吸道感染用药疗程3 天，急性支气管炎用药疗程5 天，而研究结果显示，热毒宁注射液使用疗程1 天占比23.66%，2 天占比76.11%，3 天占比0.23%，只有2 例患者使用疗程3 天，分别诊断为支气管炎和急性化脓性咽峡炎，说明本次调查热毒宁注射液使用疗程均较短，未达到要求，主要和本次研究均抽取的是门急诊患儿有关，急诊处方要求药物用量不超过3 天，因此很难达到足够治疗疗程.有研究显示［9］，化疗患者同步使用中药注射液和化疗药物，才能达到较好的免疫增强效果，停药过早或延迟用药均不能减少化疗副作用.有关热毒宁注射液针对急诊患儿用药疗程过短的实际临床疗效，仍需进一步研究.

3.4 热毒宁注射液溶媒及配制浓度

热毒宁注射液说明书建议使用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，研究结果显示，门急诊患儿均使用5%葡萄糖注射液作为溶媒，符合要求.研究显示［10］，热毒宁注射液不同配制浓度对儿童上呼吸道感染的治疗效果、不良反应发生情况不同，在适当浓度时（体积分数5%～25%）不仅可以提高临床疗效，而且可以降低不良反应发生风险.使用5%葡萄糖注射液250 mL 的患儿占30.89%，由于最多使用剂量未超过10 mL，因此其体积分数均小于5%，稀释浓度过低，可能会降低临床疗效.

3.5 热毒宁注射液药物联用

单独应用热毒宁注射液的患儿较少，大多数与抗菌药物或抗病毒药物联用，通常辅助联合化痰、支气管扩张及外用喷剂药物等.某些重症患儿，如手足口病、脓毒血症等会联合使用糖皮质激素等.中西药联合治疗具有很好的治疗协同作用，但热毒宁注射液联合应用其他药物是否会增加药物不良反应及影响患儿肝肾功能，本研究中未体现.部分研究显示［11］，热毒宁注射液不良反应在儿童中发病率更高，尤其是3 岁以下患儿.按照中医理论，抗菌药物属于寒凉药物范畴［12］，热毒宁注射液也属于寒凉药物，若合并使用两种药物，则脾胃功能易受损，导致胃肠道不良反应发生.

综上所述，本研究显示热毒宁注射液在门急诊患儿临床应用中存在超适应症、单次给药剂量较低、溶媒剂量较高及疗程较短等问题.今后需完善相关使用标准的制定，提高治疗效果，保证患儿用药安全.