急性脑卒中患者发生认知功能障碍的危险因素分析及风险列线图模型的建立

张福琴，钟 华，朱利莉，曾秋霞，周 熙

急性脑卒中(acute stroke,AI)又称脑血管意外，主要由于脑部血管突发性破裂或阻塞造成的脑组织损伤性疾病。AI是一种具有高致死率和致残率的疾病，根据发病原因分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中发生率明显高于出血性脑卒中，约占脑卒中总数的70%[1,2]。每年全球范围内新增AI病例数高达150万，致残率约为30%[3]。除疾病造成患者的呕吐、呼吸频率、心功能的改变外，患者躯体残疾卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive dysfunction,PSCD)是AI患者除躯体残疾外另一极为严重的并发症[4]。由于PSCD起病隐匿且进展较为缓慢，常在发病后3个月内发生，极易被患者或家属忽视[5]。半数以上患者均存在不同程度的PSCD，研究表明，高达45.1%脑卒中患者可能发展痴呆，严重影响了患者高级神经功能的康复[6]。另有研究表明，我国PSCD进展为痴呆的发生率不同地区差异较大，发生率在20%～60%范围内，发生差异的原因尚不清楚[7]。尽管AI及PSCD发生率如此之高，现有的诊断标准仍很难排除所有的AI及PSCD的发生。随着我国生活水平的不断提高，人口老龄化及平均寿命也不断增加，PSCD将给家庭和社会带来沉重的急性负担和心理负担。然而，目前对于AI及并发症PSCD尚缺乏较为有效的治疗方法，普遍认为预防是较为理想的措施。因此，找出影响AI患者发生PSCD的危险因素，进行定量评估，并及早采取干预措施对减少PSCD的发生率具有重要意义。为此，本研究选取2017年5月-2020年5月我科收治的AI患者260例，通过调取患者的所有临床信息资料，采用Logistic二元回归分析筛选出影响AI患者发生PSCD的独立危险因素，纳入根据筛选出的独立危险因素建立的列线图风险预测模型。

1 研究资料

1.1 一般资料 选取2017年5月-2020年5月我科收治的AI患者260例，根据是否发生PSCD分为发生PSCD组和未发生PSCD组。纳入标准：(1)符合脑卒中诊断标准，即《中国脑出血诊治指南2019》[8]与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]；(2)AI发生后2 w至半年时间；(3)患者知情同意并志愿参加。排除标准：(1)入院期间一直处于昏迷或深度昏迷状态；(2)伴有重要脏器严重并发症、帕金森或阿尔茨海默病、恶性肿瘤或感染性疾病；(3)既往有外伤引起的脑出血；(4)临床信息资料不全等。

1.2 观察指标 调取所有患者一般信息资料并采用Logistic对数据进行二元回归分析。患者的一般信息资料主要包括年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、文化程度、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟、饮酒、体育锻炼、脑血管狭窄、卒中次数等，以上危险因素均存在于PSCD发生之前。

2 结 果

2.1 两组患者单因素分析结果 两组患者单因素分析结果显示，性别、BMI、饮酒等P值>0.05;两组患者年龄、文化程度、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、体育锻炼、脑血管狭窄、卒中次数等指标差异具有统计学意义(P<0.05),具体(见表1)。

表1 两组患者基本资料单因素分析

2.2 两组患者多因素Logistic回归分析 根据发生PSCD和未发生PSCD组一般信息资料分析结果，对两组患者年龄、文化程度、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、体育锻炼、脑血管狭窄、卒中次数等指标作Logistic二元回归分析，结果表明：高脂血症、冠心病、吸烟以及卒中次数无统计学意义(P>0.05)，应予以剔除，筛选出年龄(OR=4.095，95%CI0.800～20.964)、文化程度(OR=0.400，95%CI0.059～2.702)、高血压(OR=0.417，95%CI0.053～3.306)、糖尿病(OR=3.000，95%CI0.501～17.954)、体育锻炼(OR=2.000，95%CI0.282～14.198)、脑血管狭窄(OR=0.737，95%CI0.210～2.584)为AI患者发生PSCD的独立危险因素，具有统计学意义(P<0.05)，均与PSCD密切相关，具体(见表2)。

表2 两组患者多因素Logistic回归分析结果

2.3 预测AI患者发生PSCD的列线图风险预测模型的建立 本研究基于年龄、文化程度、高血压、糖尿病、体育锻炼、脑血管狭窄等6项AI患者发生PSCD的独立危险因素，建立预测AI患者发生PSCD风险的列线图模型(见图1)；Calibration验证结果显示，预测值与实测值结果基本一致，提示该模型的预测性能较好(见图2)；Bootstrap内部验证结果表明，C-index为0.808(95%CI0.747～0.869)，表明该模型具有较好的精准度与区分度(见图3)。

图2 列线图模型AI患者发生PSCD的风险的验证

图3 列线图模型预测AI患者发生PSCD的ROC曲线

3 讨 论

近年来，随着医学科学的发展，临床医师主要注重AI所致的肢体瘫痪的治疗，并且治疗效果均得到了很大程度的改善，然而却忽略了卒中后认知功能障碍也是AI极为严重的并发症，严重影响了患者的生命质量。一项对于AI并发PSCD的系统评价结果发现，PSCD总体发生率为34%，其中首次发生率为23%，而再次发生的概率为44%[10]。另有一项对1504例AI患者的PSCD研究结果显示其发生率更高，发病后2 w～6 m内PSCD达50.13%，且发现高龄、高血压为AI患者发生PSCD的高危因素，与患者的预后密切相关[11]。因此，找出影响AI患者发生PSCD的危险因素并在早期采取干预措施，对改善AI患者的预后至关重要。

有关文献报道，引起PSCD发生的因素较多，大量文献均表明，高龄、高血压病史是影响AI患者发生PSCD的高危因素，除此之外，糖尿病可能影响PSCD的发生[3,7,11]。本研究基于以往文献报道AI患者发生PSCD的危险因素，通过调取患者的所有一般信息资料，较为全面的筛选出AI患者发生PSCD的危险因素。结果显示：本研究中260例患者中，PSCD发生率为48.08%(125/260)，与以上相关文献报道基本一致。年龄、高血压、糖尿病、体育锻炼、脑血管狭窄为AI患者发生PSCD的独立危险因素，具有统计学意义(P<0.05)，均与AI患者发生PSCD高度相关。

本研究中年龄作为AI患者发生PSCD的独立危险因素。高龄患者由于各器官功能已出现衰退，心脑血管等基础性疾病使得脑部血管本身已然出现病变，多数老年患者脑动脉出现不同程度的供血不足，脑血管出现供血供氧不足，该状态下若AI发作，则影响甚至加剧患者的认知功能[11,12]，有研究发现年龄高于70岁的AI患者发生PSCD的相对危险程度是低于70岁患者的2.509倍，80岁以上AI患者发生PSCD的比例是60岁以上患者的6倍[13]。文化程度低作为AI患者发生PSCD的独立危险因素，这可能与受教育程度越高、神经系统的高级功能越强、自我保护能力越强有关；同时较高的文化素养的人群常会形成一种较为科学的生活习惯，也相对更重视疾病与健康[14,15]。因此，文化程度高为PSCD的保护因素，这与本研究结论基本一致。也有研究认为文化程度较低的体力劳动者由于机体长期处于较旺盛的新陈代谢状态下，脑内供血供氧较为充足，但是文化程度较高的脑力劳动者，长期伏案工作加上精神压力巨大，长此以往形成对人脑高级功能的损害作用[11]。高血压为AI患者发生PSCD的又一独立危险因素，AI合并高血压可能与持久的血压波动加速了脑内血管病变、加剧脑动脉粥样硬化进展和血管的自主调节功能、进而出现或加剧PSCD的发生[16]。糖尿病作为AI患者发生PSCD的独立危险因素，可能与高血糖患者体内氧化应激等代谢过强有关，损伤人脑血管以及神经元，进而导致患者的认知功能障碍[17]。体育锻炼作为AI患者发生PSCD的保护因素，可能与长期的体育锻炼使患者保持一种持久的轻松的情绪，改善患者脑血管供血供氧情况，减少应激反应，进而预防患者的认知功能障碍[18]。脑血管狭窄作为AI患者发生PSCD的重要危险因素，预测主要与脑血管狭窄后脑动脉内供血供氧不足有关，与以上部分因素产生机制基本一致[19]。

列线图是一种通过多因素回归分析将多个预测因素整合后绘制在同一平面上的图形，常用来表达预测模型中各变量之间的关系[20]。本研究主要根据筛选的独立危险因素建立相应的列线图预测模型，医务人员可以根据相应的危险因素个体化评估AI患者发生PSCD的风险，并及早采取干预措施预防或减少PSCD的发生。

综上所述，对AI患者应及早考虑年龄、文化程度、高血压、糖尿病、体育锻炼、脑血管狭窄等因素，可以个体化预测并评估AI患者发生PSCD的风险，具有较高的临床价值。