全民医保目标下的制度选择全民医保目标下的制度选择

冯 鹏

（山西省阳泉市矿区阳煤集团总医院医保科，山西 阳泉 045000）

相较于社会保险对个体的注重，全民医疗保障制度注重整体。全民医疗保障制度虽然作为社会保险制度的一部分，但是全民医疗保障制度的主要目的是为了减轻患病群众的经济负担，从而达到整合医保资源的重要目的。现阶段中国的医疗保障制度繁多，虽然可以适应不同职业群众的需要，但是全民医保的覆盖程度更高。现阶段的全民医保下的制度选择主要是把现存的医保制度进行整合，使其发挥出更大的作用。

1 我国医疗保障制度的现存问题

1.1 制度待完善

现阶段的医疗保障制度受到早期城乡二元结构和经济发展水平的影响较深，虽然可以根据各地区的具体条件进行调整，但是其缺乏总体的规划和目标[1]。现阶段因为经济发展带动了各区域之间的人员流动，各个区域的医疗保障制度的衔接问题导致了不同医疗保障制度的摩擦，不仅对社会公平有较大的影响，是导致社会矛盾的主要原因之一，因此现阶段的医疗保障制度处于待完善阶段。

1.2 政策与政策的衔接程度低

现阶段的医疗保障主要是各种各样的医疗保险，不同的医疗保险之间有着明确的保障范围。而现在的国家医疗保障制度受到了行政区规划和财政补助的差异性限制，这导致了不同医疗保障政策和医疗保险政策的衔接程度较低[2]。经济的发展导致现阶段的城乡之间、地区之间的人员流动较大，个人的职业变化对医疗保障待遇有直接的影响。

2 全民医保的具体构想

2.1 医疗保障城乡一体化

现阶段我国的部分地区已经开始城乡一体化医疗保障制度的建设，通过对实践经验的分析，城乡一体化医疗保障制度比多元医疗保障制度更具有优越性，以下是实施城乡一体化医疗保障制度的江苏省镇江市的具体经验分析：

2004年就开始实施覆盖城乡居民医疗保险制度的江苏省镇江市，从开始着手构建城乡一体的医疗保障体系到之后的具体实施都秉持着先城乡统筹，后互相衔接的规律。目前镇江市的医疗保障覆盖到总人口的90%。通过对其实施过程的分析可知医疗保障城乡一体化主要有以下几个特点：首先是统筹性，把全体城乡居民作为一个平等的群体，拒绝以划分城镇与农村区别，给予所有居民平等的医疗保障政策和待遇；其次是贯通性，城镇职工基本医疗保险、单建统筹住院险、城乡居民基本医疗保险作为现在的三个基本险种，城乡居民可以根据自身的需求进行自主选择参保，其不仅为农村居民和城镇职工之间建立了医疗保障的政策接口，可靠的保障为安定城市农村劳动力起到了积极性的促进作用；最后是渐进性，在实施过程中注重循序渐进，先以较低的水平起步，稳定后在进行稳步启动，通过逐年对个人缴费的提高和财政补助的提高，来保证参与人员的医疗保障待遇。镇江市的筹资就从2004年的65元（包含财政补助20元）逐渐增加至150元（包含财政补助100元），这样循序渐进的方法促进了“四个一体化”政策的贯彻落实。

2.2 全民医保

现阶段我国的全民医疗保障制度的建设还处于起步阶段，但是通过实际试点检验可以发现通过社会保险的方式实现全民医疗保障制度的建设具有一定的可行性，全民医保的建立和大范围覆盖不仅对“保大病，保基本”的主体医疗保险制度进行补充，在以完善大病医疗救助和商业医疗保险为目的的全民医疗保障制度中，不仅注重公平性，而且注重全面性。

3 全民医保的实施难度和实施策略

3.1 全民医保的实施难度

3.1.1 城乡一体整合难度大

现在不同的医疗保障制度有不同的政策，医疗保险的筹资支出水平、报销范围、支付方式的较大差异是现在医疗保险存在待遇差异的主要原因，因此构建全民一体化医疗保障制度就必须对收支水平和医疗费用支付政策进行统一。但是现阶段中国各个地区的经济发展水平有着较大的差异，因此也决定了各个区域的人均支付水准和政府财政补贴的水平存在差异，因此要统一高收入的城镇和低收入的农村不仅具有较大的难度，而且需要较长的过渡期。

3.1.2 管理难度大

现在的城乡一体化整合需要对在管理制度上自成体系的多种医疗保障制度进行整合，医疗保障现在分别属于劳动保障、民政、卫生等不同的政府职能部门，现在以形成一套运行已久的政府职能部门。因此想要进行城乡一体化的医疗保险制度，其涉及较多的政府职能部门，因此在管理和整合过程中面临着较大的难度。

3.1.3 医保服务体系建设难度大

现在我国的人口基数较大，因此在全民医疗保险制度的推行过程中，不仅需要一个覆盖面较大的医疗保险经办管理服务网络，在建设过程中政府不仅要使用先进的信息化管理手段，而且还要有完备的网络服务体系，因此在建设过程中不仅需要对定点医疗服务医院的建设，而且要完善在全民医疗保障制度过程中的监督机制。在各项的制度和组织的建设完毕后，还需要培养专业的工作人员，较大的人口基数决定了在医保服务体系建设的过程中不仅需要完备的建设流程，而且需要较大的资金投入，因此现阶段贯彻落实全民医保政策中医疗服务体系的建设难度较大。

3.2 全民医保的实施策略

3.2.1 分步实现全民医保

面对工程量较大的全民医保贯彻落实过程，在实施全民医保应该注重逐步进行。首先应该打破职业界限，建立涵盖全国人口的医疗保险制度，现阶段的就业形势随着时代经济的发展逐渐多样化，因此全面医保的建设过程中要根据现阶段的职业形势打破传统医疗保险以就业人群设定险种的方式，在完善城镇职工和农民的基本医疗保险的基础上，建立一个覆盖所有就业人口的敞开式和多层次的医疗保险制度。其次在建设城乡统筹的非就业居民的医疗保险制度的过程中，应该打破城乡界限。在城市化率较高的经济发达地区进行城镇居民基本保险覆盖率的提升和在农村合作医疗机制的普及，在进行筹资过程中应该根据两种制度融合过程中的实际情况来进行城乡一体化制度的转变，从而在循序渐进的过程中扩大医疗保险制度的覆盖范围。

3.2.2 完善医保管理制度

医保管理制度是各项医保管理措施贯彻落实的基础保障，因此应该以现阶段的实际需求为基础依据对制度进行完善。在完善制度的过程中要遵循以下原则：首先定期组织相关人员进行医疗保险的相关政策和业务操作，提升相关工作人员对相关医疗保险制度和医疗保险政策的理解能力；其次在各项制度的贯彻落实过程种采取行之有效的措施，降低不正当医疗行为的同时为医疗保险药品备药达标率提升提供基础保障；最后，严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

3.2.3 建立统一的医保服务体系

在医保服务体系的建设过程中统一的医保服务体系是全民医保推行的基础保障，因此建立完善且统一的医保服务体系具有必要性。在建立全民医保制度的过程中，不仅需要将多种管理模式调整为标准统一的模式，而且需要对现有的医疗服务资源进行整合。政府在进行医保服务体系的建设过程中首先要设立统一的管理服务机构，以此来保证医疗服务机构的服务效率和管理难度；其次要建立专业的信息管理系统，建立医保管理网络不仅可以贯彻落实相关的医保规章制度，而且医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护。医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。

4 结束语

综上所述，现阶段的看病难、因病致贫、不敢看病等问题频繁发生的主要原因是因为现阶段的医疗保障制度待完善。在新时代社会主义建设过程中把全民医保制度完善作为一项重点工作不仅是因为全民医保是全面达成小康的必经之路，最终要的原因是现阶段的医疗与老百姓的幸福指数息息相关，“为人民服务”是永不改变的初心与使命。