叶天士《临证指南医案》胁痛篇用药规律浅析

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叶桂（公元1666年—1745年），字天士，号香岩，是清代著名医学家。《临证指南医案》一书为叶氏撰写，其门人华岫云等辑录整理，内容广博，涵盖了叶天士在内、外、妇、儿各科的诊疗经验和学术思想。其记述周详、辨证精当、处方中肯、用药灵动，对后世医家产生了深远的影响，具有极高的学术价值。本文对《临证指南医案》胁痛篇中所记载的23则医案进行用药统计分析，总结叶氏诊疗胁痛病的用药特点，提炼经验，以期弘扬其独特的学术思想，传承仁术。

1 药物功效分类及频次统计

叶天士《临证指南医案》胁痛篇中共记录23则医案，29首方剂，除未写明药物组成的丸方1剂外共使用中药71味，药物出现总频次计189次，其中出现频次排名前10的药物分别为当归、桃仁、柏子仁、丹皮、川楝子、生地、半夏、甘草、阿胶、茯苓，累计频次占总频次的42.33%。文中每味药物平均出现2.66次，其中出现3次及以上的药物共计25味，可看作是叶天士治疗胁痛的常用药物，按药物功效及累计频次统计参见表1。

表1 《临证指南医案》胁痛篇中出现频次 3的药物频次及功效分类

1.1 补虚药：所有药物中以补虚药累计出现频次为最高，达38次，占据榜首。久病体虚，劳欲耗伤，精血亏虚，脉络失养，不荣则痛。当归、阿胶、白芍功专补血养血，填精血之不足；人参、甘草、大枣补气健中，以实后天之本；天冬、麦冬、石斛补阴生津，期滋阴以柔肝。对于虚损所致各类胁痛对症施治，疗效显著。

1.2 活血化瘀药：活血化瘀之品累计频次为24，位居第二，其中以桃仁出现次数最多，因桃仁善入心肝血分，能活血通经，祛瘀止痛。对于瘀血内阻，血行不畅所致之胁痛尤为适用。延胡、泽兰、郁金等均入主肝经，除活血化瘀之外亦有疏肝、行气、解郁之效。

1.3 理气药：理气药以川楝子、橘红、降香为主，累计频次为13，位居第三。肝气郁滞，阻碍气机，不通则痛，治当以疏肝解郁，行气止痛。川楝子苦寒，行气止痛力强，又能清泄郁久而化之肝热；橘红、降香辛温，燥湿化痰，理气止痛。

1.4 清热药：清热药物以丹皮、生地两药为主，累计频次亦为13，同理气药并列位居第三。肝胆在外易受热邪侵袭，在内易郁久而化热，肝火亢盛，非苦寒清热之辈不能解。丹皮入心肝经，能清营分、血分之实热；生地清热凉血，养阴生津。除此二药外亦有黄连、苦参、夏枯草、淡竹叶等。

通过对叶天士治疗胁痛的药物功效和频次统计分析可知，叶氏在治疗上以补虚、活血化瘀、理气、清热为主，兼以化痰、温中、渗湿等。

2 从胁痛病因分析叶氏用药规律

胁痛之为病，可以虚、实辨之。以肝络失养所致“不荣则痛”者为虚，以血瘀、气滞、湿热等所致“不通则痛”者为实。

2.1 虚损：《金匮翼·胁痛统论》曰：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”叶氏将肝络失养分为营络虚寒、营络虚热两种。属虚寒者常见进食后疼痛缓解，喜热喜按，疼痛每于黄昏时分阳气逐渐衰弱之时发作等，因肝体虚弱，营血衰少，阳气失于温煦，不能荣养肝络，不荣则痛矣。基于此，叶氏提出治疗应以“辛温通络”法温通营分为要，主张以当归和营补血，肉桂、干姜、小茴、丁香温通散寒，甘草、大枣、茯苓补虚健中等。属虚热者常见五心烦热、口干舌燥、大便秘结等，因肝阴亏虚，肝络失于濡润滋养，不荣则痛矣。《黄帝内经》提出“甘缓以益肝”，肝为刚脏，柔以济之，叶氏在此理论上提出“甘缓通补以理虚”的治疗法则，使用炙甘草、人参、阿胶、生地、天冬、麦冬、柏子仁等甘缓柔润之品滋阴柔肝。

2.2 血瘀：叶氏在《临证指南医案》中多有提及络病气与血的关系，认为病之初在经在气，久则入络入血。经主气，络主血。王某一案云：“左前后胁板着，食后痛胀。”是以久病在络，气血皆窒也，非“辛香缓通”不能治之。以半夏、小茴、降香、橘红等辛香之品行气解郁，桃仁、归须活血祛瘀，再配合牡蛎、白芥子散结通络，使气行郁解，血行瘀祛。另一体现叶氏辨治胁痛血络瘀痹学术思想的方剂为旋覆花汤。朱某案云：“肝络凝滞，胁痛。”方用旋覆花汤加味。瘀血不行，停留肝络，阻塞气机，气血运行不畅，瘀滞难以祛除，不通则痛矣，故以旋覆花、新绛、葱辛泄宣散痹着之气血为主，以桃仁、归须、柏仁等柔润之品通络化瘀为辅，此即所谓“辛润通络”之法。

2.3 气滞：《杂病源流犀烛·肝病源流》曰：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胠胁疼痛。”叶氏将气滞主要分为肝郁气滞及寒入脉络气滞两种。肝属木，主疏通、条达、升发、畅泄，疏泄不及则情志抑郁，肝郁则气滞，气滞则胁肋部胀满疼痛。《黄帝内经》提出“食辛以散肝”之论，因辛味药物具有发散的功能，以顺应肝木喜条达的升发特性。叶氏认同此理论，选用橘红、降香、半夏、香附、郁金等辛香之品疏肝行气。若见气郁化热者，加夏枯草、川连等苦寒之辈清肝泻火、散解郁热。寒入经脉者常见“右胁中有形攻心”“呕吐清涎”“周身寒凛”等，是因寒性凝滞，且主收引，致气机填塞阻逆，叶氏提出以“辛香温通”法为治，药用荜茇、半夏、延胡索、吴茱萸、高良姜等辛温辛热之品温通经脉，散寒止痛，体现其辨治胁痛寒入脉络气滞实证的思想。

2.4 湿热：湿热之邪可分内外，外感湿热，蕴于肝胆，肝失条达，胆失疏泄，胁痛由作；饮食不节，伤及脾胃，湿邪内生，郁久化热，侵犯肝胆，胁痛由生。叶氏治疗湿热壅滞型胁痛主选小温中丸，此方出自《丹溪心法》，为治疗肝脾失调证之要方。叶氏通过灵活化裁，将其组成定为：川连、苦参、陈皮、半夏、茯苓、甘草、白术、香附、针砂、神曲浆丸。其中川连、苦参为苦寒之辈，清热燥湿力胜；陈皮、半夏、茯苓、甘草组成二陈汤，燥湿和痰，顺气和中；白术、神曲补气健脾，使脾旺湿运；香附理气舒肝，冲和条达；针砂健脾、利湿、平肝。诸药制成丸剂，以缓攻湿热之邪，体现叶氏对久病肝脾不和，湿热壅滞证之独特见解，其辨证之准确，用药之精当，使人叹服。

3 结语

叶天士治疗胁痛机圆法活，用药以补虚药、活血化瘀药、理气药、清热药为最多，治疗上善于结合胁痛病的病因病机特点，或辛温通络止痛，或活血化瘀止痛，或甘缓通补止痛，或清热化湿止痛，喜用当归、桃仁、柏仁、丹皮、川楝子、生地、半夏等药物，临床上灵活化裁当归桂枝汤、旋覆花汤、炙甘草汤、小温中丸等方剂，为后世医家治疗胁痛提供了新的思路，值得我们借鉴学习。