复杂后循环颅内段动脉粥样硬化性病变的诊疗进展

徐子奇

约20%的缺血性卒中发生在后循环区域，而动脉粥样硬化则是造成后循环血管狭窄/闭塞的最常见原因[1]。因后循环卒中常表现为头晕、步态不稳等不典型症状，常错过最佳治疗时间，造成灾难性的临床结局。新英格兰医学中心后循环登记研究结果显示，后循环动脉粥样硬化性病变常表现为多发性病变，如串联病变、长段病变及路径迂曲病变等，造成后循环动脉粥样硬化性病变临床复发率高、介入手术治疗困难[2-4]。为此，本文对后循环复杂性动脉粥样硬化性颅内段病变的研究情况做一综述。

1 复杂后循环病变的影像分型和临床定义

Mori分型是目前国内外通用的颅内动脉狭窄的影像分型，用于预测血管内治疗的成功和并发症的发生情况[5]。该分型根据狭窄血管的结构和颅内血管成形的经验将狭窄血管长度和几何形态分为三型：A型，狭窄长度≤5 mm，狭窄同心和中等程度的偏心；B型，狭窄长度≤10 mm，狭窄极度偏心，中等成角；C型，狭窄长度＞10 mm，极度成角（＞90°）。姜卫剑教授[6]提出颅内动脉粥样硬化病变的LMA分型（classifications of Location，Morphology and Access），即部位（Location）、血管病变的形态学（Morphology）和径路（Access）分型。

基于以上分型，笔者认为复杂后循环病变主要包括以下几种情况：首先，Mori分析的C型是目前比较公认的复杂颅内病变，血管内治疗手术难度大，并发症的发生率高；其次，椎基底动脉的闭塞性病变也是目前后循环介入处理需挑战的问题；再次，合并严重迂曲的血管路径颅内段椎基底动脉的病变；最后，双侧椎动脉的管径及病变分布情况，临床常见非优势侧椎动脉闭塞，这是患者呈现基底化的椎动脉，此时的椎基底动脉的病变的手术风险显著增加。同时，在上述后循环病变时同时需考虑侧支循环的情况，侧支循环不佳会增加手术风险。

2 后循环结构的解剖独特性和变异性

完整的后循环血管解剖包括两侧椎动脉、基底动脉、两侧大脑后动脉和小脑供血的3对血管（小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉）。在这些血管中基底动脉处于核心位置是整个后循环血流的枢纽呈现“独木桥”样结构，研究表明急性基底动脉闭塞患者死亡率高达80%[7]，由此可见其重要性。

然而后循环的血管解剖存在多种解剖变异性：首先，椎动脉的管径变异；当一侧椎动脉的管径大于对侧0.3 mm，则定义为优势椎动脉[8]。研究发现约45%的患者左椎优势，约25%的患者右椎动脉优势，仅约30%的患者为等势椎动脉[9]。研究结果已经发现椎动脉管径的不同会造成基底动脉的迂曲而增加非优势侧小脑梗死和优势侧脑桥梗死的风险[10]。其次，椎动脉颅内段常表现为发育不良或缺如（颅外段椎动脉直接延续为同侧的小脑后下动脉）[11]；最后，两侧大脑后动脉常为胚胎型大脑后动脉，即大脑后动脉血流来自于颈内动脉，此时大脑后动脉P1段的缺如，若合并椎基底动脉狭窄时血流则无法逆流代偿基底动脉[12]。

3 后循环动脉粥样硬化性病变的危险因素及发生情况

由于研究人群、检测手段的差异造成目前文献报道症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的人群患病率从20%到50%不等，无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的发生率为3%～82%[13]。但目前公认的是亚洲人群尤其是中国是颅内动脉粥样硬化的高发地区，中国的流行病学数据显示，颅内动脉狭窄的发生率约为46.6%[14]。流行病学研究证实年龄、种族、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及饮酒等危险因素与颅内动脉粥样硬化的发生具有相关性[13]。深入的研究发现，与前循环病变相比，基底动脉狭窄的患者年龄更大且高脂血症的发生率更高，椎动脉狭窄的患者合并冠心病的比例更高[15]。来自韩国的前瞻性研究表明，糖尿病是后循环动脉粥样硬化患者的独立危险因素[16]。由此可见，前后循环血管动脉粥样硬化的危险因素的分布存在区别，这有助于指导我们临床对危险因素的控制。

4 后循环动脉粥样硬化性卒中的病理生理特点

由于颅内外动脉在解剖结构和血管壁代谢机制上均存在明显区别，颅内动脉粥样硬化斑块的特点与颅外斑块也存在明显不同。病理研究认为富含脂质成分、斑块内出血、新生血管形成以及巨噬细胞和T淋巴细胞浸润为不稳定性斑块，与缺血性事件之间密切相关[13]。椎动脉颅内段是颅外段过渡为颅内段移行区，解剖结构与颅外段不同，活动度较大，内膜容易受损，可能是造成椎动脉颅内段常见钙化的原因。此外，新英格兰医学中心后循环登记研究发现椎动脉颅内段病变更倾向为长段病变[3-4]。颅内段椎基底动脉粥样硬化性病变通过载体动脉堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注及混杂机制造成脑梗死。相较于前循环，后循环的梗死机制较难确认，尤其是低灌注机制。目前研究认为低灌注机制在后循环梗死的机制中和动脉到动脉栓塞机制存在协同作用[17]。

5 复杂后循环病变的侧支循环

后循环颅内段病变后会启动多种侧支代偿途径维持脑供血：首先，后交通动脉开放：双侧颈内动脉通过后交通动脉向后循环代偿，这是最直接有效的侧支代偿途径；同时胚胎型大脑后动脉的解剖变异虽可保证大脑后动脉的供血，但这种变异会削弱对基底动脉的供血流量；其次，当一侧椎动脉颅内段病变时，对侧椎动脉可以提供血流，维持基底动脉的供血，此时的椎动脉可以称之为基底化的椎动脉；再次，小脑后下动脉与小脑前下动脉、小脑上动脉的沟通代偿供血[18-19]；最后，脊髓前动脉、脊髓后动脉，椎动脉的颈部肌支和脑膜支、大脑后动脉的软脑膜支均可以通过吻合支提供血流代偿[20]。

6 复杂后循环病变的影像学评估

目前针对血管的影像评估主要包括血管腔影像（包括MRA、CTA和DSA）和血管壁影像（高分辨MRI）的评估。管腔影像学包括MRA、CTA以及DSA。TOF-MRA无需注射对比剂，研究显示其对脑动脉狭窄的敏感性为79.8%～99.3%，特异性为91.1%～97.7%[21]。与全脑DSA相比，TOF-MRA对病变的狭窄程度存在夸大效应，此外对于血管钙化病变显示不佳[22]。CTA利用碘对比剂对血管病变的展示，可以多角度展示病变，对于血管壁钙化的显示优于磁共振血管成像，但是对比剂可能造成肾损害，同时存在放射性损害。研究显示CTA对颅内椎基底动脉狭窄诊断的敏感性为100%[23]。DSA是目前评估血管的金标准，其最大的优势为可以动态观察病变的情况，不仅可以提供病变的信息，同时可以明确侧支循环和代偿情况。比较研究发现，诊断颅内段动脉的狭窄和闭塞性病变，相对于MRA，CTA具有更好的敏感性和阳性预测价值，而且CTA具有较好的一致性[24]。对于后循环狭窄/闭塞性病变导致血流速度下降时，CTA对于后循环病变的评估价值优于DSA。管腔影像评估确立了狭窄程度和侧支循环两个因子对于卒中二级预防的参考和指导价值。

血管壁影像学是近年发展起来的影像评估技术，实现了在体展示血管壁结构和病变，且对病变的显示与病理活检结果存在一致性。血管壁影像参数主要包括斑块成分（出血和钙化）、斑块分布、斑块强化、管腔重构及斑块负荷[24]。高分辨MRI对斑块分布及性质的评估有助于临床判断缺血性卒中的梗死机制，以指导临床制订二级预防方案[25]。与前循环相比，后循环血管具有更高的阳性重构指数和斑块负荷，此特点与下游血管的卒中发生率密切相关[26]。同时研究发现，基底动脉斑块内出血[27]、斑块强化与脑梗死事件之间具有明显的相关性[28]。

除了在血管结构方面的影像技术的进步，近年来愈来愈关注狭窄后脑血流灌注的情况。灌注成像是最早应用于评估脑血流量的影像手段，但灌注成像在评估后循环区域时存在局限性，不能准确地反映后循环脑灌注情况[29]。定量磁共振技术是近年来出现的脑血流评估手段，研究发现当狭窄率≥80%或者串联病变时下游血流会明显下降，这种现象与卒中复发密切相关[30]。

7 复杂后循环动脉粥样硬化病变的临床治疗

后循环病变的临床治疗包括急性期的再灌注治疗和二级预防。相对前循环，针对后循环的急性期再灌注治疗的临床研究也在进行中，临床治疗证据也越来越多。一项回顾性研究分析了38例起病在12 h以内的急性基底动脉闭塞的患者，给予动脉内介入治疗包括机械性取栓和溶栓治疗，34例（89.5%）患者获得良好再通，19例（50%）患者获得了良好预后，2例（5%）患者出现症状性颅内出血[31]。

在二级预防方面，药物治疗和介入治疗是目前二级预防的常用治疗手段。抗血小板治疗、他汀治疗以及控制危险因素是目前二级预防的基石。华法林与阿司匹林对症状性颅内动脉狭窄的比较研究（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）提示，即使给予强化的抗血小板治疗，症状性重度颅内动脉狭窄的卒中复发率仍高达25%左右[32]。在支架vs强化药物治疗对颅内动脉狭窄卒中预防研究（Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）中结果提示药物治疗优于介入治疗，但即使给予强化药物治疗，三年随访药物治疗组的卒中复发率仍高达15%左右[33]。可见内科药物治疗针对复杂、高危患者的临床治疗效果仍存在局限性。总结上述研究发现，这些研究中的治疗策略参考要素为颅内动脉狭窄程度，未涉及侧支循环及斑块性质的影响，这可能是导致这些研究得出介入治疗阴性结果的部分原因。自2015年以来一系列血管内治疗研究阳性结果的发表提示对于高危患者颅内动脉狭窄的介入治疗是有效的。中国的多中心登记研究显示症状性颅内动脉狭窄且侧支循环不佳的患者接受介入治疗围手术期并发症的发生率仅为4.1%和2%[34-35]，明显优于SAMMPRIS研究，也进一步证实了对于颅内动脉狭窄介入治疗是安全有效的。

8 总结和展望

复杂后循环颅内段动脉粥样硬化性病变具有较高的卒中复发率，在治疗上，药物治疗是基础的治疗手段，但单纯的药物治疗往往效果不佳，这时候需要考虑采取血管内治疗；在精准影像评估下选择合适的血管内治疗患者是当前的发展趋势，这可以显著改善药物治疗效果不佳患者的预后。由于复杂后循环病变本身及血管路径等解剖因素的复杂性，使得介入手术本身具有一定的难度，但伴随介入器材及精准影像学的发展，将会很好地克服介入治疗中的这些困难。