2019冠状病毒病疫情期间口腔门诊诊疗环节风险与防控

朱静，施培凤，陈栋，刘月华

1.上海市口腔病防治院医院感染管理办公室，上海200001；2.上海市口腔病防治院科教处，上海200001；3.上海市口腔病防治院牙体牙髓科，上海200001；4.上海市口腔病防治院正畸科，上海200001

2019年12月31日，湖北省卫生健康委员会首次公布当地发生的一组原因不明的肺炎病例。2020年1月20日，我国将2019 冠状病毒病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施。这场疫情迅速遍布全国，其暴发成为全球关注的焦点[1]，也给日常的口腔医疗服务带来了极大的影响。

1 新型冠状病毒的特点

2019 冠状病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）的病原体是正链RNA 结构的新型冠状病毒，也是冠状病毒家族中可以感染人类的第7 个成员[2]。Zhou 等[3]发现新型冠状病毒在全基因组水平上与蝙蝠冠状病毒相似度达96%，初步推测该病毒来源于原始宿主蝙蝠。新型冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。

血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme 2, ACE2）是新型冠状病毒的主要宿主细胞受体，在病毒进入细胞造成感染中起关键作用。Xu 等[4]发现ACE2 在口腔黏膜特别是舌上皮细胞内高表达，此外消化系统也是新型冠状病毒感染的潜在途经[5]。而口腔是消化道的始端，因此口腔诊疗中存在新型冠状病毒感染的潜在风险。

2 新型冠状病毒传播的特点

新型冠状病毒主要经呼吸道飞沫和密切接触传播。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在经气溶胶传播的可能。在粪便及尿液中也能分离到新型冠状病毒，应注意粪便和尿液对环境污染造成的气溶胶或接触传播，故而人群普遍易感。

在口腔临床诊疗工作中医患间距近，多为有创操作，常伴有血液、体液喷溅和气溶胶产生，因此病毒播散的风险相较于医院其他诊疗活动更高，防控工作异常艰巨。新型冠状病毒潜伏期较长，一般为1～14 d，潜伏期内存在较强的感染性。建议医护人员做好患者的流行病学史问询、体温测量和健康观察，同时高度警惕潜伏期患者的存在[6-8]。因此在COVID-19 疫情期间，切断传播途径，严格控制各诊疗环节中的感染风险成为口腔诊疗工作中的重要一环。

3 口腔诊疗环节的风险及防控策略

在COVID-19 疫情防控中，提倡在严格采取各项防护措施和遵守隔离规范操作的前提下，有序开展各项口腔诊疗活动，遵循“预约就诊、急诊优先；严格预检、单间就诊；分类防控、微创治疗”的原则，确保医护人员零感染。

3.1 人员管理

3.1.1 强化排查 医院是人员相对密集的场所。建议对于进入医院的所有人员进行逐一排查，确认是否存在COVID-19 相关流行病学史，近期有无发热、干咳及乏力等症状。当患者存在发热症状时，还需甄别可能引起发热的口腔科常见疾病，如智齿冠周炎、间隙感染及根尖周炎等。

3.1.2 避免聚集 门诊实行全预约模式，尽可能减少各类人员聚集。普通患者建议单独就诊，老年人、儿童或其他行动不便的患者可有一位家属陪同，确保诊室内仅一位患者就诊。挂号、候诊、就诊、付费和取药等各环节应优化流程，始终保持排队间隔1 m 以上。

3.1.3 设置应急隔离区 在各临床科室至少设置1 间独立的诊室，配备空气消毒等设备。如遇COVID-19 疑似患者可紧急隔离，避免疫情播散。

3.2 人员防护管理

3.2.1 防护用品的配备 根据不同工作岗位的操作内容和感染风险，建议在各类医护人员中开展分级防护。预检人员等可能接触发热患者的人员可配备一次性工作帽、医用防护口罩、眼罩/面罩、一次性乳胶手套和非胶条防护服/隔离衣。进行口腔初诊检查和一般操作的医护人员可配备外科口罩、眼罩/面罩、一次性工作帽和工作衣。诊疗操作中可能发生血液、体液、分泌物等喷溅或有气溶胶产生时，医护人员可配备一次性工作帽、医用防护口罩、眼罩/面罩和隔离衣。管理人员、保洁人员或保安人员等需进入指定区域时，按相关区域的防护要求使用防护用品。这是确保院内医护人员零感染的重要措施。

3.2.2 防护用品的使用 通过强化培训，确保防护用品按照规范的穿脱顺序使用。一次性防护用品使用后作为感染性废弃物处理；防护面屏和护目镜等非一次性诊疗用品，可在每位患者诊疗结束后，用75%的酒精擦拭或500 mg/L 含氯消毒剂浸泡30 min 等消毒方式处理。

3.2.3 提高手卫生依从性 洗手是最有效和便捷的控制感染手段，在阻断接触传播途径中具有重要的意义，戴手套并不能代替洗手。需要执行手卫生的环节包括：（1）接触患者前；（2）清洁、无菌操作前，进行侵入性操作前；（3）暴露于患者唾液或血液风险后；（4）接触患者后；（5）接触患者周围环境后。

3.2.4 咳嗽礼仪 提倡在各类人群中加大咳嗽礼仪的宣传力度，在医院内咳嗽或打喷嚏时尽可能使用纸巾或肘部遮掩口鼻，可有效减少气溶胶播散[9]，若双手触及呼吸道分泌物，应及时清洗。

3.3 诊疗操作管理

3.3.1 降低接触和飞沫传播风险 口腔诊疗过程中，患者不能佩戴口罩，呈无防护状态，医护人员直接接触患者的唾液和血液，存在高暴露风险。为了降低病毒传播风险，在临床诊疗中可采取以下的改进措施：（1）患者检查、治疗前漱口能减少口腔内微生物数量；（2）医师检查和操作时动作轻柔，避免刺激咽部，引起患者呛咳或恶心呕吐；（3）减少口内摄片，口腔X 线检查可首选全景或锥形束投照计算机重组断层影像检查；（4）使用橡皮障以便减少体液接触；（5）借助牙科手术显微镜或头戴式放大镜能增加医患间距。

3.3.2 降低气溶胶传播风险 口腔诊疗操作中使用高速手机或超声设备可产生大量气溶胶悬浮留存于诊室空气中[10]。超声洁刮治后患者和操作者面部的细菌污染可大幅度提高30 余倍[11]，给临床医护人员和患者健康带来潜在风险。因此，疫情期间口腔诊疗工作中不建议使用高速手机、超声洁牙机、超声骨刀等设备，特殊情况下使用高速手机和超声设备时需配合强吸，谨慎使用低速直/弯手机。尽可能使用橡皮障，采用龈上备牙方式。拔牙、根管治疗、牙周洁刮治或外科手术等侵入性操作尽量延期，必要时建议患者微创手术，缓慢清理创伤，使用可吸收缝线缝合。减少三用枪的使用，如需干燥牙面可用干棉球擦拭代替，必须使用三用枪时，尽量气水分离。如遇急诊且实施易产生气溶胶的操作时，务必采取三级防护措施。必要时使用显微镜，增加口腔间距，检查和操作时动作轻柔，避免刺激咽部导致患者呛咳及恶心呕吐。

3.4 器械和设备管理 口腔诊疗中使用的器械多样复杂，以锐利器械多见，尽可能选用一次性诊疗用品，同时优化复用器械在使用、分类、转运、清洗、消毒、包装、灭菌以及存放等各环节的流程。灭菌时首选压力蒸汽灭菌，保障患者安全。

3.5 综合治疗台管理 综合治疗台有着复杂的水气路管道，每日使用前后需按设备说明对各管路进行清洗和消毒。三用枪和手机管路冲洗不少于2 min，牙椅强弱负压管路可抽吸500 mg/L 含氯消毒剂后清水冲洗，漱口盆用500 mg/L 含氯消毒剂冲洗后清水冲洗。每日使用完毕后，升高综合治疗台，尽可能使管路内的存水排出。

3.6 环境消毒管理

3.6.1 空气净化 首选开窗通风，每天至少开窗通风3 次，每次不少于30 min，亦可持续通风。诊室有人时避免使用化学消毒剂消毒。

3.6.2 诊疗单元 使用消毒湿巾或500 mg/L 含氯消毒剂擦拭诊疗单元内的所有物体表面3 次/d。接诊期间，诊疗单元内患者和医护人员可能接触到的表面，如综合治疗台控制台、灯、电脑键盘等一人一用一消毒。

3.6.3 环境物体表面和地面 通过对工勤人员的培训，保持医院诊疗区域、环境物体表面和地面的清洁与干燥。使用500 mg/L 含氯消毒剂进行擦拭消毒3 次/d，如遇明显污染时随时去污、清洁与消毒。公共区域地面、电梯、卫生间地面、桌椅表面、门把手、电梯按键、卫生间水箱按钮、自助机表面等高频接触的表面，每2 h 以1 000 mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。

3.7 医疗废物管理 医院内的废弃物包括医疗废物、生活垃圾和输液瓶/袋，建议分类收集、分类贮存、分类交接、分类转运。医护人员和患者在医院内佩戴的口罩均作为感染性医疗废物处置。各科室产生的医疗废物需规范放置于科室内的医疗废物分类收集点，并在医疗废物达到包装物或容器的3/4 时严密封口，及时转出至医院内的医疗废物暂存点。特别强调临床医技科室内的医疗废物应当天转出，转出时准确记录医疗废物的类别、数量、移交人员和时间。转出后使用500 mg/L 有效氯喷洒或擦拭消毒医疗废物分类收集点，医疗废物暂存点使用500 mg/L 有效氯喷洒或擦拭消毒2 次/d。

4 患者的心理疏导

4.1 疫情带来的影响 疫情暴发以来，新型冠状病毒的疑似接触者被隔离在家中或专门的隔离机构内，普通公众也主动减少外出。多项研究报告了被隔离者的负面心理情绪，包括创伤后应激症状、困惑和愤怒[12-14]。压力源包括较长的隔离期、感染恐惧、沮丧、厌倦、信息不足和经济损失等[15]。

4.2 分析和对策 人员隔离是切断传播途径中极为重要和有效的手段，但Rona 等[16]研究发现隔离时间的延长会加剧被隔离者的沮丧情绪，提示应尽可能缩短隔离期限。作为高风险的口腔诊疗工作，在确保安全的前提下，尽早开展各项诊疗项目，提供有序的医疗服务，对于改善患者低落无助的情绪具有积极意义。

疫情发生以来，气溶胶概念和口腔治疗的危险性被广泛宣传，一定程度上给患者带来口腔就医的恐慌心理，多数患者未得到及时诊治。事实上，通过执行良好的器械管理、手卫生和环境清洁消毒，患者的交叉感染风险很低。口腔诊疗过程中产生的气溶胶，大部分水分来自综合治疗台的管路水，同时掺杂着患者的血液和唾液，这与气管插管和呼吸道镜检产生的气溶胶中的微生物含量有较大差别，交叉感染风险也相对较低[17]，因此口腔诊疗过程总体是安全的。可以开展在线口腔健康服务，由高年资医师通过平台对患者的口腔疾病进行咨询和用药指导，采用微信公众号宣传口腔保健和应急处理知识。在尚未完全恢复口腔科门诊期间，保持电话畅通，为患者提供咨询和就诊时间改约。同时通过电话、微信等逐一问询所有预约患者的牙齿情况，通知具体就诊时间或改约日期。

5 小结

综上所述，COVID-19 疫情形势依旧严峻，流行期间的口腔诊疗工作存在比日常更大的风险，但可防可控。建议制定并执行有效的预防措施和防控策略，同时根据疫情病原体的传播特征和社区流行严重程度随时进行调整，既要杜绝交叉感染发生、控制疫情扩散，又要切实为患者提供优质安全的口腔诊疗服务。疫情结束后，口腔科依然是医院感染控制和预防的重中之重。疫情期间的多项防疫措施均能固定为长效机制，提高口腔医疗的整体安全水平。