张宗礼教授从肺论治小儿肾脏病的经验*

张 丽 ，张兴坤 ，张 磊，张宗礼

（1.天津市南开医院，天津 300100；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；3.天津市河东区东新街社区卫生服务中心，天津 300162）

小儿肾脏病临床表现为血尿、蛋白尿、水肿等，目前并未完全明确本病的病因，大多认为与免疫系统紊乱有相当密切的关系。西医临床上大多采用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，但是应用周期长，不良反应大。中医认为其发病与肺脾肾3脏失调密不可分。正如《景岳全书》中论述：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。令肺虚气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”张宗礼教授根据小儿“心肝有余，肺脾不足，肾常虚”的生理、病理特点，认为在小儿肾脏疾病中，肺的作用不可忽视，在临床上从肺论治，兼顾脾、肾，取得了良好的效果，现将经验总结如下。

1 理论基础

1.1 肺主宣发肃降，通调水道 《血证论》中提到：“肺为水之上源。”[1]肺有宣发肃降功能，主通调水道，依靠肺气的宣发作用，机体可以把水液和清气向上向外散布至头面诸窍，外可达至全身皮毛肌腠，并将水液转化为汗液排出体外。通过肺气的肃降作用，机体又可将水液和水谷精微向内向下输送，并将脏腑代谢所产生的浊液下输至肾或膀胱，通过肾的气化，使清者升腾，通过三焦回流体内；浊者变成尿液而输入膀胱，从尿道排出体外。若肺肾功能失司，则引起水液代谢异常、水湿停滞而出现水肿，而小儿原发性肾小球疾病常见颜面、眼睑、下肢甚至全身水肿的症状。

1.2 肺主气，司呼吸，助心行血，朝百脉 肺居于胸中，以经脉连接肾。《灵枢·经脉第十》言：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本……”[2]肺居上焦，为五脏六腑之中最高位，有“华盖”之称，肺主一身之气，具有调节全身脏腑经络之气的作用，对人体“正气”的强弱起着关键作用。自身正气的强弱在疾病的发生发展中起着重要的作用，发病前正气存内，邪不可干，发病后正气强则可驱邪外出，避免邪气入里。故肺可抵御外邪，保护其余脏腑。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，血瘀则气滞，水精布散功能失常，肾失封藏，血瘀内蕴，导致血尿、蛋白尿、水肿的发生。

1.3 肺五行属金 肺属金，肾属水，金能生水，故肺肾为母子关系。肺阴充足，输精于肾，使肾阴充盛，保证肾的功能旺盛。肾阴充足，循经上润于肺，保证肺阴充足。肺阴不足与肾阴不足，既可同时并见，亦可互为因果。

2 临床应用

2.1 宣肺祛邪 肺主皮毛，开窍于鼻。外邪无论由口鼻而入，还是由皮毛而入，必先侵犯于肺。张宗礼认为，外邪侵袭是小儿原发性肾小球疾病发生的重要因素，小儿常因外感而使原发性肾小球疾病反复发作或病情加重，多以上呼吸道感染为首发症状，而后出现血尿、蛋白尿、水肿等症状，临床常用金银花、连翘、桑叶、麻黄、牛蒡子、薄荷、荆芥、防风、桔梗等，多选用银翘散、桑菊饮加减。张宗礼多重用金银花，根据年龄与体质量的不同，用量在12～20 g，取其甘寒清肺热、芳香散风邪之意。

2.2 清肺泄热 小儿纯阳之体，所患热病居多，感邪易从阳化热，火热蕴肺，《黄帝素问宣明论方》指出：“大概小儿病者，纯阳，热多冷少。”[3]小儿发病容易，易于传变，热毒内蕴于肺，传变于肾，临床表现多为咳嗽，发热，水肿，小便黄赤、涩痛，苔黄等。常用药物有石膏、白茅根、鱼腥草、黄芩、蒲公英、栀子等，多选用黄芩清肺汤加减。张宗礼教授善用栀子，栀子苦寒质轻，能清热降泄，轻浮上达，既入气分，又行血分，长于泻肺之实热，又能凉血。栀子有生栀子、炒栀子、焦栀子，生栀子偏于泻火，而焦栀子则偏入血分，凉血止血。在小儿肾脏疾病中，肺热下移肾脏，血灼脉络随尿而出形成血尿，故临床多选用炒栀子，既能清泄肺火，而不至于过于寒凉，损伤小儿稚阳之体，又能凉血止血，使妄动之血归经。在临证时又常根据季节及证候的不同，选择栀子炮制的不同，体现出“因时制宜”“因人制宜”的辨证思想。

2.3 泻肺逐水 多用于小儿肾脏疾病合并胸水、腹水等严重水肿时，症见患儿全身浮肿，咳嗽气急，心悸胸闷，不能平卧等。小儿“肾常虚”，肾脏疾病传变迅速，水凌心肺，肺气闭塞，水道不通，故泻肺逐水。常用药物有桑白皮、瓜蒌、苦杏仁、葶苈子等。张教授常葶苈子和桑白皮合用，前者味苦辛、性大寒，后者味甘辛、性寒，两者相须为用，上可宣肺气之壅塞，下可开小便之闭塞，共奏泻肺平喘，利水消肿之功效。葶苈子因其性大寒，故在临床应用时中病即止，一般用炒葶苈子，每日用量不超过6 g。

2.4 补肺行气 小儿“肺常不足”，指肺主一身之气，外合皮毛腠理，肺脏娇嫩，则卫外不固，而易为外邪所侵，《理虚元鉴》云：“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动辄受损。”[4]患儿反复感受外邪，正气不足以祛邪外出，循经入里，累及肾脏。此法是通过补益肺卫之气，使腠理固密，外邪不易入侵，并使气行则水行，促进水液代谢。常用药物有黄芪、白术、茯苓、党参、甘草、陈皮等，多选用异功散加减。

2.5 肃肺通便 《育婴家秘·五脏证治总论》言：“水谷之寒热伤人也，感则脾先受之。”[5]小儿“脾常不足”，消化能力不健全，容易食积，郁而化热，由于肺与大肠相表里，故食热上逆犯肺，肺失通调，水道不利，即可导致水肿发生。此法顺降肺气，使气行则水行，最终达到利尿消肿目的。正如《重庆堂随笔》所云：“肺气肃则下行自顺，气化咸藉以承宣，故清肺药皆通小水。”[6]常用药物有枇杷叶、紫菀、款冬花、百部、紫苏子、白芥子、莱菔子等，多选用三子养亲汤加减。张宗礼教授认为，在兼有小儿便秘时慎用“大黄”，其“味苦，气大寒，阴中之阴”[7]，荡涤力峻，而小儿脏腑娇嫩，稚阳之体，大黄易伤小儿阳气，临证时应仔细辨证，可从肺从气论治，往往收到意想不到的效果。

2.6 滋肺养阴 朱丹溪认为：“小儿阳常有余，阴常不足。”[8]故在小儿疾病的治疗过程中，应该注意阴液的养护。由于肺与肾之间的阴液也是互相资生的，故而有“肺肾同源”“金水同源”之说。肺阴亏虚可影响肾中阴液的充足与否，肾阴亏虚可导致肾脏功能失调，从而出现肾脏疾病。常用药物有沙参、麦门冬、玉竹、百合、五味子、山药、芦根、天花粉等。张教授经常麦门冬与五味子联合应用，麦门冬味甘，微苦寒，有养阴润肺生津之效，五味子“性温，五味俱全，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津。”[9]两药合用，酸甘化阴，生津止渴，上养肺阴，下滋肾水，体现“肺肾同治”的学术思想。

3 典型病案

3.1 病案一（肾性血尿） 患儿男性，4岁。2018年6月12日就诊。患儿家属代诉1周前患儿出现发热、咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛，应用头孢类抗生素和小儿退热颗粒治疗后患儿症状稍好转，1 d前，患儿突然出现肉眼血尿，查尿常规：尿隐血（+++），尿蛋白（+），红细胞 1 330个/μL。查尿相差镜：红细胞211 000个/μL，肾小球性红细胞90%。患儿现血尿，咳嗽，咳痰，咽痛，咽红，扁桃体肿大，舌红苔黄，脉数。中医诊断：尿血，证属外邪犯肺。治以宣肺散邪、凉血止血。方拟银翘散加减，处方：金银花12 g，连翘 6 g，玄参 6 g，桔梗 6 g，甘草 6 g，炒栀子 6 g，小蓟6 g，白茅根6 g，藕节炭6 g。7剂，水煎服。2诊患儿家属代诉肉眼血尿消失，咽痛好转，仍有咳嗽，舌红苔薄黄，脉数。复查尿常规：尿隐血（++），尿蛋白（-），红细胞 421个/μL。予原方加黄芩 6 g，紫苏子10 g，以清热降气肃肺，7剂，水煎服。3诊时，患儿诸症好转，无明显不适，查尿常规：尿隐血（+），尿蛋白（±），红细胞32个/μL。原方改为两日1剂继服。

按语：小儿脏腑娇嫩，发病容易，传变迅速。外邪犯肺，母病及子，邪热下行，损伤肾与膀胱，则尿血。正如《证治准绳·溲血》指出：“肺金者，肾水之母，谓之连脏，肺有损伤妄行之血……其热亦直抵肾与膀胱可知也。”[10]故应宣肺散邪，凉血止血。上方应用重用金银花以清肺热、散风邪，连翘清热解毒，玄参解毒养阴利咽，桔梗、甘草宣肺利咽止咳，炒栀子、小蓟、白茅根、藕节炭凉血止血，该方上清外犯之邪，下宁肾络妄动之血，外邪得清，血尿自止。患儿复诊后血尿消失，仍咳嗽，原方加用黄芩、紫苏子清肺降气止咳，故3诊后诸症好转，后减量继服巩固疗效。

3.2 病案二（肾性水肿） 患儿女性，9岁，2018年5月9日就诊。3年前，患儿因感冒后出现双下肢水肿在当地医院诊为“肾病综合征”，应用糖皮质激素治疗，起始剂量为甲强龙32 mg/d，在治疗过程中，患儿多次因感冒而导致病情反复，现甲强龙剂量为12 mg/d。两周前患儿再次因感冒出现双下肢水肿加重，自服小儿感冒颗粒后感冒症状好转，水肿症状未见明显缓解。患儿面色萎黄，神疲乏力，咽部不适，双下肢水肿（++），舌淡，苔薄黄，脉浮数。尿常规示：蛋白质（+++），隐血（-）。血常规和 C-反应蛋白大致正常。中医诊断：水肿，证属肺虚不固、水湿内停，治以补肺固表、行气利水，予玉屏风散合五皮饮加减，处方：黄芪 15 g，白术 10 g，防风 10 g，金银花 10 g，连翘 10 g，桔梗 10 g，生甘草 10 g，桑白皮10 g，大腹皮 10 g，茯苓皮 10 g。7 剂，水煎服，每日1剂。2诊：患者神疲乏力、咽部不适较前好转，双下肢水肿减轻。复查尿常规示：蛋白质（++），隐血（-）。前方去桔梗、连翘，加车前草10 g，车前子10 g以清热利湿退肿，继服7剂。3诊：患儿未诉明显不适，双下肢水肿消失。复查尿常规示：蛋白质（+），隐血（-）。前方去车前子、车前草、茯苓皮，改为两日1剂，继服。

按语：陈修园《医学实在易》曰：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”[11]表明全身气化活动是以肺为主导的，而水液代谢与气化活动密不可分，《景岳全书·肿胀》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺。”[12]故肾性水肿可从肺论治。小儿肺常不足，卫外不固，以玉屏风散为基本方，取其补益肺气、益气固表之意，以增强机体防御能力；金银花、连翘清热解毒透邪，桔梗、甘草宣肺利咽，茯苓皮甘淡渗湿、桑白皮泻肺、大腹皮行气以通调水道、利水消肿。该方上以驱邪、外以固表、下以利水，使邪气除、表自固，肿得消。2诊时患儿上焦症状好转，仍下肢水肿，故去桔梗、连翘，加车前草10 g，车前子10 g，3诊时患儿水肿消失，故去车前子、车前草、茯苓皮以防日久伤阴，继续巩固疗效。

4 小结

肺肾两脏密切配合，共同参与对水液代谢的调节。张宗礼教授勤求古训，博采众方，结合小儿自身的特点提出从肺论治小儿肾病。正如《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”[13]肺司呼吸，肾主纳气。肺为气之主，肾为气之根，肺与肾同主呼吸运动，肺吸入自然界之清气，并通过肺气的肃降功能下达于肾，再通过肾气的摄纳潜藏维持呼吸的深度，令吸入的自然界清气被人体利用。肺主一身之气，助心行血，肺朝百脉，全身血液汇聚于肺，依赖于肺气推动。肺气充足则推动有力，外邪犯肺、肺气亏虚或肺气壅滞均可导致肺功能失调，《育婴家秘·五脏证治总论》指出：“天地之寒热伤人也，感则肺先受之。”[5]而小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，“肺常不足”，卫气不固，易受外邪侵袭。因此小儿肺脏受外邪侵袭的机会远比成人要高得多。且慢性肾脏病的反复多与上呼吸道感染密切相关，正符合中医肺肾脏腑功能理论，即是肾病肺治之理论基础。