从热、湿、毒辨证论治儿童流行性感冒*

郦 涵，张喜莲，闫海虹，谷少红，闫 融

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

流行性感冒（简称流感）是严重危害人类健康的急性病毒性呼吸道传染病，其临床特征是急性起病、高热、全身酸痛、显著乏力、食欲减退，伴有轻度的呼吸道症状。由于流感病毒致病力强，易发生变异，使得流感具有突然爆发、迅速蔓延、传播面广、发病率高、人群普遍易感的特点[1]。目前全世界每年仍有10%～20%的人感染季节性流感，并造成至少50万人死亡。儿童为流感的高危人群，其流感的发生率高达20%～30%，是成人的1.5～3倍，且易并发肺炎、心肌炎、脑炎等，重症患儿可出现多脏器衰竭、弥散性血管内凝血，甚至死亡，因此备受关注。

目前，西医学针对流行性感冒的防治主要为抗病毒药物及疫苗。作为美国疾病预防控制中心（CDC）推荐的一线抗甲型流感药物的神经氨酸酶抑制剂磷酸奥司他韦，广泛应用于预防及治疗流感的同时，其耐药性报道也越来越多。2008年2月世界卫生组织（WHO）报道：美国、加拿大及部分欧洲国家流感病毒株对奥司他韦耐药率正逐渐升高。而另一种抗流感药烷胺类因其对大部分流感病毒的耐药性，而不被临床所推荐。

中医药治疗儿童流行性感冒具有悠久的历史。中医将流感归于“时行感冒”“时疫”等，其致病因素是“非时之气”，属于温病学范畴。流感相关描述首见于《素问·生气通天论》，而《诸病源候论·时气候》则记录了流感的病因及发病热点。至金元时期，叶天士在《温热论》中首创卫气营血辨证体系，为外感温病的证治提供了新思路；吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证，其中的银翘散为后世治疗风热感冒之良方，至今仍为众多医家所借鉴；王孟英所著的《温热经纬》，继承创新前人精华，提出伏邪、新感为两大辨证纲领，将中国古代对时行感冒的治疗推向了鼎盛时期。

中医药治疗小儿流行性感冒有其独特的优势，体现在以下几个方面：一是中医药可根据患儿的不同体质、不同临床症状以及流感的不同阶段进行辨证施治，体现了中医个体化差异治疗的特点。二是中医药有抑菌消炎、广谱抗病毒、解热镇痛[2]等作用，特别是流感高烧不退的患儿，中药解热作用更为明显且安全。此外中药还有免疫调节的扶正功效，可为未感染者提供一道安全屏障，这体现了其标本兼治的综合功效。三是中医药有复合成分、多靶点治疗的优势，可避免西药抗病毒药物耐药性的缺陷，且不良反应更少。

相对于成人，儿童有着特殊的生理病理特点。小儿“肺常不足”，更易受疫戾之邪攻伐。此外，当代儿童由于生活水平的日益提高，家长的过度溺爱，饮食偏嗜肥甘厚味，常为食积化热的体质，感邪后化热更速。疫毒之邪不同于普通感冒，邪气更胜，侵袭力更强，加之小儿疾病传变迅速，病势势如奔马，急如掣电，极易入里。因此诊治小儿疾病，必须明察其病理特点、病情演变规律，及时诊断，切断传变路径。

根据小儿稚阴稚阳的生理特点以及发病容易、传变迅速的病理特点，笔者从热、湿、毒3方面来探讨儿童流行性感冒的理法方药。

1 从热论治——风热疫邪，侵犯肺卫

此类患儿多见于流感初期，表现以恶寒发热，头身疼痛，伴有鼻塞流涕、咳嗽、咽痛咽痒等风热犯肺症状为主。风热疫邪侵袭机体或从口鼻而入，或从皮毛而入，因其邪盛力强，正邪交争剧烈，出现恶寒发热，头身疼痛；邪气上攻咽喉，则见咽痛咽痒；外邪侵袭，肺卫首当其冲，风热疫邪邪影响肺卫功能失调，导致卫表不和，肺失宣肃，故见咳嗽咳痰，鼻塞流涕，喷嚏等症。流感区别于普通感冒之处在于其较强的致病力，导致传变迅速，临床易出现风热表证与肺热壅盛并存之象，应及时干预，合方用药，阻断疾病进展。

风热疫邪，侵犯肺卫，当治以疏风祛邪，清肺解毒。方药用银翘散合麻杏石甘汤化裁，银翘散疏风透邪，清热解毒，麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘，两方相合，既驱邪外出，又防邪入里。方中金银花甘寒质轻，连翘苦寒，两药轻宣透邪，辛凉解表，芳香辟秽，清热解毒，合麻黄辛温解表，宣肺平喘，石膏辛寒祛火，清泻肺热共为君药；薄荷、牛蒡子疏散风热，清利头目，解毒利咽，荆芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌祛风，苦杏仁专入太阴肺经，复其肃降之功，止咳平喘，上5味共为臣药；桔梗归肺经，宣肺止咳，引药上行，芦根、竹叶性甘寒轻清，有透热生津除烦之功效，上3味共为佐药；甘草清热利咽，调和诸药为使。诸药相合，共成疏风祛邪，清肺泻热之功。若患儿初起恶寒明显，但查体示咽红，舌红苔薄黄，此为“寒包火”之证，患儿体质偏热，受寒邪所困引起，酌加羌活、淡豆豉、柴胡疏散表寒，内清里热。

2 从湿论治——湿温时疫，湿热并重

此类流感患儿除恶寒发热外，还可见头重如裹，四肢酸痛，恶心呕吐，舌苔黄腻之象，平素偏嗜肥甘厚味，大多体型偏于肥胖，为湿热体质。王孟英的《温热经纬》中“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横；两邪相合，为病最多”，表明了湿温疫邪，自口鼻及皮毛侵袭人体，肺胃受伐，津液运行受阻，聚而成湿，故诸证峰起。由于湿热交织，热为湿遏，郁阻于内，不得发越，症见热势蒸蒸；热毒上壅，则咽痛口干；湿性黏滞，缠绵难愈，则发热时间长；湿温上蔽清阳，津液不能上承，症见头重如裹，口干欲饮；湿温困于中焦，留恋于脾胃，症见恶心呕吐，纳呆食少；湿温郁阻气机，弥漫三焦，症见浑身酸楚疼痛，倦怠乏力；湿热下注，清浊不分，症见小便短赤，甚或淋浊、泄泻。舌苔黄腻，脉象濡数皆是湿热俱盛之征。

湿热并重，蕴而化毒当治以利湿化浊，清热解毒。方药用“治湿温时疫之主方”的甘露消毒丹化裁。方中重用滑石、茵陈、黄芩3药，滑石清热利湿退暑，茵陈清热利湿且退黄，黄芩清热解毒燥湿，三者相伍，共为君药。臣药以石菖蒲、藿香芳香化湿，辟秽和中，宣湿浊之壅聚，白豆蔻行气悦脾，令气机通畅而湿浊祛散，木通助君药清热利湿，导湿热从小便而去；连翘清热解毒，射干、贝母清肺利咽，薄荷辛凉散邪，上4味共为佐药。在治疗此类患儿时，应注意不可为其热象所迷惑而一味清热解毒，寒凉之品易伤脾胃，脾虚则湿困，热邪未清，湿邪留恋，湿热缠绵，疾病久久难愈。甘露消毒丹方中诸药相合，共奏清热利湿，芳化行气，解毒利咽之功，使气化则湿祛，湿化则热孤，热退则毒解。

3 从毒论治——瘟疫热毒，气血两燔

此类患儿以高热持续反复，全身疼痛，烦躁不安或精神萎靡，乏力，舌红绛，少苔为主要表现。热毒疫戾内侵脏腑，外窜肌表，上攻头目，下窜四肢，气血两燔，表里俱盛，形成一派火热之象，则出现身热头痛，肢体疼痛，口渴咽痛；热毒日久，伤及营阴，扰动心神，则出现高热持续不退，烦躁不安；或耗气伤阴，动血生风，出现精神萎靡，乏力，舌质红绛，苔少，脉细数。

热毒时疫，气血两燔当治以泻火解毒，清热凉血。方药用清瘟败毒饮化裁。清瘟败毒饮结合白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤3方，其清热解毒凉血之效强。方中重用生石膏，直折胃热，胃为水谷之海，聚十二经之气血，故胃热清则十二经之火自消，配以知母（即白虎汤）甘寒，泻火生津，两药共为君药；臣药以犀角、生地、赤芍、牡丹皮（即犀角地黄汤）清热凉血，滋阴泻火，配以玄参，加强清血分之热的功效；黄芩、黄连、栀子（即黄连解毒汤法）清三焦之热毒，泄气分上下之火邪，竹叶轻清宣透，透热生津除烦，连翘清热解毒，驱热外出，桔梗升清入肺，止咳化痰，上6味共为佐药；甘草调和诸药，为使药。纵观本方配伍，结合白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤3方之优势，确为清热凉血，泻火解毒之良方。

众多流感患儿在临床表现上又不尽相同，故在上述3个方剂的基础上，提出应根据“三因制宜”来进行相应加减。一是“因体质制宜”。患儿属肺胃热盛体质，入里化热迅速，应酌情加大苦寒之品，直折火热，但也中病即止，防败伤脾胃；患儿属湿热体质，湿热交蒸，应清热利湿，辅以芳香化浊，寓气畅则湿化之意，注意顾护脾胃，避免造成脾虚湿困体质；患儿属阴虚内热体质，易出现虚实夹杂之证，应配以甘寒之品，既清热祛邪，又滋阴扶正。二是“因阶段制宜”。在流感初期，邪气炽盛，正气不虚，应以祛邪为主；至中期，邪气渐深，正气渐弱，虚实夹杂，应扶正祛邪并重；迁延至后期，则正虚邪恋，缠绵难愈，应扶正为主。三是“因流感病毒致病特点制宜”。甲型流感易导致鼻塞流涕等上呼吸道卡他症状，配以宣肺止咳，通鼻窍之品；乙型流感易导致胃肠道紊乱，配以芳香化湿，和胃止呕，健脾止泻之品。

中医药作为中国悠久历史的瑰宝，在降低中国儿童流感的发生率、提高儿童流感的临床疗效、延缓病情发展、减少并发症或危重症、降低病死率等方面作出了杰出的贡献。在传统中医理论指导下，从热、湿、毒3方面辨证论治儿童流行性感冒，旨在为中医药治疗儿童流感提供新思路、新方法，发挥中医药的优势和特色。现今面对新型流感不断暴发的严峻形势，如何更好的利用中医药防治流行性感冒，并且推广中西医并重流感防控方案，对中医药行业既是历史赋予的重大机遇，也是一场严峻的挑战[4-6]。