膀胱结石治疗方法的进展

李伟博,郭振海,李相奇,南锡浩

(牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)

膀胱结石是发生在泌尿系统下尿路结石中的常见疾病，分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石，原发性膀胱结石多与营养不良及低蛋白质饮食相关，一般多见于男孩，伴随国民生活条件的逐步改善，小儿膀胱结石的发生率现已降低[1]。继发性膀胱结石是指来源于上尿路或继发于下尿路梗阻、异物、感染或神经源性膀胱等因素而形成的结石，原发性膀胱结石数量一般多为单个，鹅卵石样；继发性膀胱结石多为混合性结石，一般为多个，且结石较小[2]。良性前列腺增生是临床上比较常见的男性疾病，是继发性膀胱结石最常见的病因之一。根据有关报告指出，大约10%的前列腺增生患者在患病期间都会伴随膀胱结石的形成[3]。因为老年患者常伴随着多种基础疾病，因此在对继发性膀胱结石患者进行治疗时，要根据患者膀胱结石的数量、结石的直径及患者的身体质量，来进行手术治疗方法的选择，从而有效增加对膀胱结石的取出及加速患者术后的恢复[4]。本文通过分析国内外关于膀胱结石的治疗方法研究文献，比较了各种方法的优缺点，并展望其发展趋势。

1 开放手术

随着泌尿外科微创技术及碎石工具精细度的不断提高，微创碎石技术已基本替代膀胱切开取石及体外冲击波碎石。但是，据相关报道，结石直径>3cm或多发结石(数量>3个)的患者，微创手术治疗时间明显延长，且尿路黏膜受损的机率也会增高[5],此时应需要中转开放取石治疗。若因膀胱结石过大、数量过多或结石直径<2.5cm，但结石坚硬或其他条件限制不能行膀胱碎石治疗，可采取开放性手术取石[6]。与微创手术治疗相比传统开放手术治疗操作简便，手术时间较短，但是，开放手术对患者的创伤较大，术后恢复时间较长，不易被患者接受。针对这些缺点，一些学者对手术进行改良。

1.1 耻骨上小切口取石伴随微创外科治疗的日益进步，耻骨上小切口取石联合双极等离子前列腺剜除在临床上使用，适应症范围较大、对患者机体创伤小，对高龄患者有一定的治疗效果[7]。虽然耻骨上小切口取石使尿管留置时间延长，却在一定程度上减少了手术时间，并使前列腺重度增生与膀胱结石同步治疗，且不需中转手术，降低残石率，降低手术风险[8]。分析其具体原因有以下几个方面：(1)将腺瘤和结石从耻骨上小切口取出，使切除腺瘤时间与碎石时间省略掉。(2)取腺瘤及取石时，膀胱腔内不需要进行冲洗，保持机体内水电解质的平衡[9]。

1.2 腹股沟横纹处横切口取石前列腺增生伴有膀胱结石的患者，一般老龄且机体健康质量较差，对手术的抗打击能力下降。手术处理膀胱腔内结石时，若碎石取石时间较长，考虑患者年龄及身体基础条件，常无法进行TURP，无法使多种疾病进行同步治疗。若取石的时间过长，致使前列腺电切的手术时间大大的缩减，术后下尿路梗阻的情况改善不明显[10]。在耻骨上做单一手术切口，切口直径大于术前检查膀胱内最大结石直径，行切开取石治疗。结石取出后，与影像学检查时膀胱内结石数量作对比，再次暴露膀胱腔内视野，检查有无结石残留，确认腔内结石全部取出。手术方法便捷，疗效显著，术后并未出现切口感染、漏尿及切口下积液，临床上有一定的推广价值[6]。

1.3 耻骨上小切口联合经皮肾镜膀胱碎石取石将膀胱灌注一定容积后，在耻骨联合上两横指处行3cm左右的横行切口，将皮肤、皮下组织及腹白线依次切开，在肾镜直视下将Trocar(12mm)置入膀胱内，注意不要损伤膀胱壁，同时在肾镜直视下，进行碎石取石[11]。此法有以下优点:(1)肾镜直视下碎石可直接取石，减少手术时间[12]。(2)可直接灌注平衡液，保证长期充盈的膀胱压力，降低电切综合征出现的机率。(3)术中对膀胱连续灌注，维持膀胱充盈状态，增强手术视野的清晰度。(4)手术时可使一名医师切开取石，另一名医师行前列腺电切术，充分压缩手术时间，降低手术对患者的打击，利于术后恢复。

2 微创技术碎石取石

微创技术碎石取石是一种重要的腔内结石治疗手段，输尿管软镜硬镜、肾镜、电切镜直视下，与多种精细的碎石取石装置组合取出腔内结石。伴随微创外科技术革新的日渐强大，微创外科技术给患者带来出血量少、手术对患者的打击小，无需术中输血，节约一定程度上的医疗费用，且术后输液少，机体恢复时间快、减少并发症出现的机率、降低了患者的平均住院时间，与ERAS的快速康复理念一致，所以在膀胱结石治疗的主要手段当中，微创技术在一定程度上取得了良好的推广[13]。

2.1 气压弹道碎石取石气压弹道碎石的工作原理：对空气进行气体压缩，产生推动碎石手柄内子弹体撞击探杆的能量，推动探杆把结石震碎，气压弹道碎石技术不产生热与电效应，是一种机械动能，撞击探杆产生的前后振幅很微小，一般在2mm以下。另外，膀胱壁为肌性组织，膀胱壁有较好的韧性，因此探杆只会对膀胱黏膜产生轻微的破坏，可以避免膀胱组织受到的机械暴力的破坏，是目前膀胱结石碎石取石较理想的治疗手段[14]。

2.2 超声碎石取石超声碎石取石使膀胱结石在声波低压高频的作用下破碎，细碎的结石由负压吸引装置快速抽出，减少了细小的碎石嵌入组织内的机率，很大程度上降低了手术风险。超声碎石还可以使膀胱内压力降低，有效的阻止了细菌因较高的水流压力入血而导致脓毒败血症的出现及术后出现尿外渗等情况的发生[15]。

2.3 气压弹道与超声碎石科学结合进行碎石取石第四代瑞士碎石清石装置将超声碎石、负压吸引、气压弹道碎石三种装置进行科学的组合，使三者的长处充分的展现。气压弹道装置高强度的动能将坚硬的、直径大的结石粉碎，超声碎石装置应用低压高频的声波粉末化结石，细碎的结石由负压吸引装置快速抽出，从而阻止了细小的结石破入膀胱壁内，有效的减少了手术风险发生的机会。并且超声碎石还可以使膀胱内压力降低，有效的阻止了细菌因较高的水流压力入血而导致脓毒败血症的出现及术后出现尿液外渗等风险[15]。因此，将这三种装置联合应用，取得了良好的清石疗效。

2.4 软镜与钬激光科学结合进行碎石取石结石处于膀胱憩室中，利用膀胱软镜进入其内，充分了解憩室内结石情况，不遗漏死角。软镜联合多种激光，主要用于治疗憩室内的结石。在多种激光类型里，绿激光的碎石效果欠佳，气化凝固层较厚容易破坏膀胱黏膜甚至造成穿孔；钬激光碎石临床工作上使用较广泛，但其拥有2000mJ左右的能量，碎石效果也不是很理想，使手术时间延长；2004年铥激光开始在临床工作中使用，平均波长为1.908μm，吸收峰值与水分子的相近，且水分子为其传递介质，工作时暴发的能量作用于结石上，细碎结石[16]。

2.5 膀胱碎石钳碎石取石膀胱大力碎石钳碎石是根据机械作用原理进行碎石，临床技术要领不难学会，容易将结石粉碎，不易导致膀胱内出血，术后患者恢复时间缩短，医疗成本相抵较低。但操作孔道为人体自然管腔通路，进入碎石设备时可造成尿道黏膜的破损，导致出血而造成手术视野的清晰度下降，影响治疗效果；同时，在碎石操作过程当中要注意避免碎石钳夹持住膀胱壁黏膜造成不必要的损伤。但我们在实际的临床工作中体会到，对于大于2.0cm的类圆形光滑结石，存在钳夹困难情况，使手术时间延长[17]。

3 体外震波碎石(ESWL)

体外震波碎石是一种非侵入性的治疗方法，在一定程度上减轻病人的痛苦，具有随治随走、治疗效果好等特点[18]。对于治疗前列腺增生伴有膀胱结石的患者具有治疗效果明显、术后康复快等特点，ESWL后，前列腺增生对膀胱碎石的排出无明显影响，有效的清除膀胱腔内的碎石，偶伴轻微的血尿。体外震波碎石应根据患者个人情况进行相应体位的选择，对结石精确定位；进行连续的冲击波震击结石，使其细小化、粉末化，利于排出，使并发症发生的机率大大降低，提高患者的生活质量，一定程度上减少了临床并发症出现的机率，提高治疗总有效率，具有良好的临床应用前景[19]。

4 展望

通过对比膀胱结石多种治疗手段的优缺点：膀胱结石的外科治疗手段包括体外震波碎石治疗和手术治疗，手术治疗分为开放手术治疗和微创手术治疗。当前，经尿道膀胱碎石取石术是微创外科进行膀胱碎石取石的主要方法[20]。膀胱结石微创治疗主要措施包括：气压弹道碎石取石、超声碎石取石、钬激光碎石取石等[21]。膀胱切开取石术技术要领不复杂、极大限度的压缩了手术时间，但使机体受损程度加大，术后的康复需要一定的时间，因此，现在一般不考虑选择开放手术治疗手段，若膀胱结石多发、较大且坚硬，则可使用开放手术取石。大力钳碎石取石：操作孔道为人体自然管腔通路，进入碎石设备时可造成尿道黏膜的破损。若临床操作粗暴甚至会造成膀胱穿孔，术后形成后尿道狭窄，引起排尿困难及尿潴留等并发症。尤其是膀胱结石合并前列腺增生者更易导致出血，影响操作视野。结石直径较大的外观为鹅卵石样的光滑结石，存在钳夹困难情况；若结石质地较硬，则难以将结石夹碎，手术时间将会延长，清石率会下降。体外震波碎石术(ESWL)：是非侵入性的治疗方法，能减轻病人的痛苦，具有随治随走、治疗效果好等特点。同样若结石较大、质地坚硬，体外震波碎石不易将其碎成可排出体外的碎石，反而形成小的碎石块，随尿液积聚于尿道，易导致石街的形成，增加了泌尿道感染的机率。超声碎石：低压高频的声波，精细化结石的细碎程度，细碎的结石由负压吸引装置快速抽出，减少了细小的碎石嵌入组织内的机率，很大程度上降低了手术风险。由于超声碎石时要将膀胱内的结石抵在膀胱壁上，碎石时，由于负压吸引作用，膀胱黏膜易被超声器械吸住，引起膀胱黏膜的水肿和充血，若结石质地坚硬时，则需要较长的手术时间。气压弹道碎石：机械动能震碎结石，对膀胱黏膜产生轻微的破坏，但暴力性操作会造成机械性损伤，甚至膀胱穿孔[22]。

膀胱结石现在依然是广大群众需要面临的一个重大健康隐患，膀胱功能状态的变化、饮食结构的调整以及自身免疫力下降，这些因素的存在，都要求这类患者做到早期进行疾病的诊断，从而获得合理的治疗，避免病情的延误，增加手术风险。如何解决缩短手术时间、降低尿道黏膜或膀胱黏膜损伤发生率、提高碎石清石率等膀胱结石治疗相关问题，有待继续深入研究的问题。当前研究的热点集中在先改善碎石能量器械的改良方向，除了不断改良碎石技术、应用先进诊疗器械、掌握手术时机、合理应用抗生素等措施之外，对机体创伤小、术后恢复时间快、器械操作要领简单并能长期投入到临床应用中的手术治疗方法更加切合临床的实际需要。