护理干预对颅脑损伤病人颅内压影响的护理进展

林 莹，龚翠苗，陈丽华

（广西梧州市红十字会医院心胸外科，广西 梧州 543002）

颅内压升高（increased intracranial pressur，iICP）是作为颅脑损伤以及出血性脑血管的典型临床表现之一。当颅内压处于持续增高状态时，将直接影响大脑血流量变化，当血流量变低时，直接造成脑供血不足，引发脑部缺血和缺氧现象，严重时会有脑水肿、脑疝、呼吸衰竭及意识丧失等[1]。为能够有效掌握病人颅内压变化情况，应对病人进行实时检测，通过对检测结果的初步整理与总结，对通过药物保守治疗的效果及患者预后反应等进行预先判断。有效的护理干预措施在颅内压控制中具有积极性作用。同时，护理人员的护理工作质量也与病人颅内压、大脑的二次损伤率存在相关性。当前临床针对护理干预方式差异化特征对颅内压的影响，国内外相关领域的专家及学者围绕都提出了一系列不同看法，本文以针对颅脑损伤患者的护理干预对其颅内压水平影响展开以下综述：

1 颅内压临床测定标准

颅内压（intracranial pressure，ICP）是人颅腔内血液、脑组织以及脑脊液等内容物所呈现的压力表现，机体健康状况正常的人颅内压往往控制在0.7～2.0 kPa，依据ICP的具体数值可将其分成轻度、中度以及重度ICP。ICP轻度升高时ICP水平在2.1～2.7 kPa范围，中度升高时ICP水平在2.8～5.3 kPa，ICP水平在5.3 kPa以上则为重度升高。当前临床研究多以ICP水平高于2.7 kPa表示患者存在颅内压升高现象[2]。

2 基础性护理操作对患者颅内压的影响

颅内压升高是神经外科一种常见综合病症，颅脑损伤病人病情恶化与其有着千丝万缕的联系[3]。作为与病人接触最为直接和频繁的护理人员，不仅要对病人的生命体征、意识状态以及瞳孔等进行严密观察和详细记录，还应对颅内压变化情况进行实时检测，通过对监测结果的综合判断，有针对性的采取针对性护理措施，最大限度的避免颅内压的增高，一旦发现颅内压增高现象，应及时给予相应的护理干预，避免大脑二次损伤的发生，从根本上提升护理水平及护理质量。在一定情况下，颅内压变化受护理干预的影响较大，当前阶段对于重型颅脑损伤病人体位、吸痰以及体温等的研究较多，由于各专家领域研究重点不同，最终所得结果也存在一定差异。

2.1 体位干预

当前临床中导致患者颅内压发生变动的常见因素便是病人体位[4]。通常情况下，护理人员在进行一些日常护理工作中，如翻身操作、肢体活动以及换药等均易导致病人体位发生大幅变动，此类干预行为易对患者颅内静脉血液的回流产生不良影响，导致患者的脑血量降低，并对其脑脊液造成引流作用，使颅内压发生急剧改变。从颅脑内血流动力学看，对于发生重症颅脑损伤患者，其在护理过程采取的体位以及发生体位变化，对其血流动力学均造成较大影响。一般情况下，脑血管可对脑灌注进行自主调节，但是在大脑受到外界损伤的情况下，将自动丧失这种调节机制[5]。在实际临床护理工作中，半卧位是颅内压增高患者采用频率较高的体位形式，床头保持在15～30°之间，应尽可能的避免过于垂直化的角度，避免因床头过高过低，而对颅内静脉血流产生影响而造成回流障碍，导致颅内压的持续降低。综合国内外研究结论来看，对于重症颅脑损伤患者最佳体位的定论尚未敲定，临床上没有统一标准。

根据相关医学研究证明[6]，当颅脑损伤病人头部与身体角度呈抬高10°，则颅内压会降低约1mmHg，当颅内压水平降低时，则脑内灌注压（cerebralper fusionpressure，CPP）随之也会降低。因而，在颅脑损伤病人护理过程中，如何在不影响脑灌注压变化的基础上，又能实现对颅内压的降低，成为病人体位护理中的一大关键。

近期，国内外相关医学专家[7]，针对12种重型颅脑损伤病人体位进行了深入研究，其中以仰卧屈膝位、仰卧位、左侧卧位以及右侧卧位等为主，配以15°、30°和45°的不同头位角度。研究结果表明，尚未有某种体位与头位能够对颅内压进行绝对的降低，也无法从标准意义上实现对脑灌注压的有效提高。同时，部分学者也针对颅内压和脑灌注压受脑室引流病人体位变化的影响程度进行了分析与讨论，在床头抬高不同角度下，对颅脑损伤病人颅内压以及脑灌注压变化进行全面监测，最终所得结果表明，随着床头的不断抬高，颅内压得到有效降低；长期保持30°的床头高度，对脑室引流病人症状的缓解起着积极的作用，不但能够使颅内压降低，且能够保证脑灌注压保持在一个恒定状态，由此可见30°是脑室引流手术治疗后患者最佳体位。李有娥[8]等深入与研究了重型颅脑损伤病人在经过开颅手术治疗后的体位变化等因素，结果显示在开颅手术术后护理过程中，以30°床头高度为标准进行护理时，能够促使颅内压在短时间内得到有效缓解。李志强，戴新连[9]等在其所发表文章中讨论了神经内科重症监护病人颅内压、脑灌注压、平均动脉压等与术后体位之间的相互联系，在具体实验研究过程中，使病人均统一采用平卧位体位，以10°、20°、30°、40°、45°等多种床头角度来观察病人体位的变化，得出了颅内压受体位变化影响较为明显，但综合来看，最适宜神经外科疾病术后需重症监护病人的床头抬高标准为30°，在这种角度下，不但有助于病人颅内压的有效降低，而且能有效遏制脑供血不足、低血压等不良后果的形成与发生。总而言之，在经过反复实验后得出床头抬高至30°时，对重症颅脑损伤病人颅内压起到良好的缓解作用[10]。

2.2 吸痰

在护理工作过程中，定期对病人进行吸痰是临床护理工作中一项很关键的环节，如果未能及时采取相应的护理措施，容易引起病人颅内压的急剧增高，目前已经成为颅脑损伤病人护理工作中关键的临床护理因素[11]。吸痰对颅内压的影响最明显的表现是颅内压的迅速增高，为避免这一现象的发生，整个吸痰过程应保持轻柔的动作，对病人颅内压变化进行实时观察与监测，尽可能的减少因颅内压数值无规律性的变化所引起病人再出血症状的发生率。当前阶段，对于重症颅脑损伤病人的吸痰护理方式主要以机械通气为主，该方式在实际应用过程中可分为两种，分布为开放式吸痰（open-endotracheal suctioning，OS）与密闭式吸痰（open endotracheal suctioning，CS），而通过两种不同吸痰方式的反复实践检验，其中，密闭式吸痰能够确保气道压力始终维持在同一状态下，并不会对病人换气功能产生严重影响，在机械通气病人气管内吸痰护理中应用最为频繁。刘亚梅，申启兰等[12]对上述两种开放式和密闭式吸痰方式进行了研究，尤其是对重型颅脑损伤病人颅内压变化规律有了初步了解。BARAMI K，SOOD S[13]，运用开放式吸痰方法对重型颅脑损伤病人的颅内压抑制水平，明显优于密闭式吸痰方式，但对心率和脑灌注压的影响，在医学研究角度上来看，并无差异性且不具备统计学意义；但是从综合性分析，开放式吸痰和密闭式吸痰整体效率大致相似，但从安全角度来看，密闭式吸痰方式更胜一筹。相关研究表明，颅内压增高或降低，同样受颅脑损伤病人吸痰时间的影响，一般情况下，吸痰压力为20 KPa的标准时，应以10 s为标准进行吸痰，避免引起颅内压波动过大，为颅内压的控制提供相对稳定的环境。另外，还有部分研究认为，在深部吸痰情况下，容易对病人形成严重的刺激形成间歇性的咳嗽，使得颅内压在咳嗽的刺激下不断增高。李晖，何宝珍[14]等研究了重型颅脑损伤机械通气病人颅内压和呼吸机等在不同吸痰深度下的影响，通过将浅吸痰、改良深部吸痰以及深部吸痰三种吸痰方式应用于3组重症颅脑损伤病人中，该结果表明，在进行改良深部吸痰护理后，病人的颅内压水平升高，病人吸痰的时间间隔更长、频率更低，且病人VAP的发生率较低，总体来讲是一种同时具备安全性和有效性的吸痰方法[15]。

2.3 体温干预

颅脑损伤病人在术后护理过程中，当体温高于人体正常标准时，将不同程度增加脑组织代谢、脑血流以及颅内压。因此，当护理人员在常规体温检测过程中，一旦发现病人体温偏高时，应及时采取各种降温手段，遏制体温的不断升高，同时也要保持降温手法的合理性，避免病人出现寒战等现象。王丽[16]在其研究过程中提出，颅脑损伤病人体温每降低1℃，则将导致其脑血流量减少6.7%，脑氧代谢水平平均降低约5.5%。在对重型颅脑损伤病人护理中，予以亚低温治疗可降低病人脑组织的代谢率，从而使其脑血流量水平下降，在根本上遏制颅内压的持续升高。苏德智、陈艳[17]等以33℃-35℃亚低温的方式对颅脑损伤病人进行护理干预，通过护理干预有效降低开颅手术对病人脑部病理的损害程度，有效阻止颅内压的增高。在进行亚低温治疗过程中，重症颅脑损伤病人脑代谢率和脑细胞耗氧始终处于较低状态，从而对急性期的有害物质生成及释放进行有效抑制，避免产生血管源性以及细胞源性的脑水肿症状，从而有效降低病人的颅内压以及改善预后[18]。

2.4 其他基础性护理干预

①减少环境的刺激，保持室内适宜的温度、湿度，避免患者发生呼吸道感染症状；②护理过程少搬动病人，尽量保持病室内安静，在必要时予以患者镇静药物治疗；③进行营养干预及饮食控制，在病人病情允许条件下，鼓励摄取水果、蔬菜等富含纤维饮食；④控制输液速度，避免输液过快而引起颅内压骤增，导致脑疝发生；⑤确保引流管通畅；⑥确保二便通畅，并避免因发生便秘或尿潴留，导致病人需用力或产生强烈不适而引发血压、颅内压水平升高；⑦做好病人或家属健康教育及心理护理[19]。

3 开展护理干预的重要性

对于成人重型颅脑损伤病人的护理，美国神经科学护士协在其管理指南中针对这一护理工作提出了以下几个标准及要求：

①将病人颅内压有效维持在2.7 kPa内，从而达到提高结局指标的目的（一级推荐）；②将床头抬高至30°，以有效降低或者维持颅内压（二级推荐）；③为全面预防颅内压的持续升高，应全力控制病人的体温，使其保持在正常体温范围之内（二级推荐）[20]；④通过引流脑脊液的方式方法，以实现对颅内压的降低（二级推荐）；⑤应尽可能的避免频繁换气（二级推荐）；⑥撤掉、放松颈托，起到降低颅内压作用（三级推荐）；⑦在对颅内压进行降低过程中，可适当的采用强化胰岛（三级推荐）；⑧通过各种镇静方式以对颅内压的升高进行预防（三级推荐）[21]。

4 结束语

综上所述，对于颅脑损伤病人颅内压增高的预防，可通过科学性和合理性的护理方式进行有效干预，以避免颅内压持续性的增高。现阶段，国内在对影响颅内压变化的各类因素的研究方法逐渐完善及成熟，能够在颅内压增高的前期阶段判定是否是由体位、低温，还是吸痰或者其它因素影响而形成[22]。在下一阶段的研究过程中，应在保证循证的前提条件下，更进一步的研究影响病人身体和心理的各种环境因素、社会因素及家庭因素，使颅脑损伤病人护理更加安全、专业、优质，从根本上提升整体护理水平及质量。