间歇性尿激酶封管联合万古霉素治疗表皮葡萄球菌复发性腹膜炎疗效观察

朱虹 雷文晖 孙晓莉 朱剑霞 毛明锋

腹膜透析是终末期肾脏病患者的有效治疗方法，随着腹膜透析相关技术的不断改进和腹透中心管理水平的日益提高，腹透相关腹膜炎的发病率和病死率明显下降［1］。绝大多数腹膜炎经规范治疗均可痊愈。但表皮葡萄球菌引起的复发性腹膜炎仍治疗困难。更换透析导管是有效的治愈手段［2］。本中心对4例不愿更换透析导管的患者采用间歇性尿激酶封管联合万古霉素治疗，取得良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2019年5月本院表皮葡萄球菌复发性腹膜炎患者7例。男4例，女3例；年龄45～71岁，中位年龄59岁。腹膜透析患者腹膜炎诊断标准：（1）出现腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，渗出液浑浊；（2）腹透液常规检查白细胞计数≥100×106/L，多核细胞≥50%；（3）腹透液培养有病原菌存在。3项中满足2项即可诊断为腹透相关性腹膜炎。葡萄球菌相关复发性腹膜炎是指停用抗生素后4周内重新出现的同一致病葡萄球菌引起的腹膜炎，或培养阴性的腹膜炎。原发病：慢性肾小球肾炎4例、IgA肾病1例、ANCA相关性小血管炎1例、良性小动脉性肾硬化症1例。首次腹膜炎发病时间为透析导管置管术后3～9个月。血清白蛋白水平为28.1～34.5g/L。1例IgA肾病患者长期不规则服用“甲泼尼龙片”，合并臀部皮脂腺脓肿。1例ANCA相关性小血管炎长期服用小剂量“赛可平”治疗。7例患者的腹膜透析导管均为普通直管，置管方法为外科切开法。腹透液培养均为表皮葡萄球菌，对头孢唑林钠、万古霉素均敏感。

1.2 方法 7例患者首次发作均根据药敏给予头孢唑林钠针1.0g，1次/d加入腹透液中抗感染治疗2周。3例予以更换透析导管。拒绝拔管的4例患者复发时均给予尿激酶5万U封管联合万古霉素针1.0g治疗，给药1次/5d。在完成5～7个周期后，改为1次/15d，使用2次后，1次/1个月，再连续应用3个月，然后停药。给药当天，第1袋腹透液灌注后予0.9%生理盐水20ml+尿激酶5万U封管，第2袋腹透液中加入万古霉素针1.0g，留腹＞6h。观察两者治疗效果、并发症及副作用。

2 结果

更换透析导管3例患者在更换导管前共发生10例次表皮葡萄球菌相关腹膜炎，更换透析导管后，随访51个月未再发生表皮葡萄球菌性腹膜炎。4例间歇性尿激酶封管联合万古霉素治疗患者共发生8例次表皮葡萄球菌相关腹膜炎。治疗后平均随访31个月均未再发表皮葡萄球菌相关腹膜炎。其中1例患者31个月后成功接受肾移植，1例IgA肾病患者17个月后于半年内发生2次胆道感染诱发腹膜炎，予拔管，改血液透析替代治疗。1例ANCA相关性小血管炎患者停用赛可平，随访44个月未再次发生表皮葡萄球菌相关腹膜炎，血管炎未活动。4例患者均未发生明显发热、腹痛、腹腔出血等并发症，未发生耐万古霉素的表皮葡萄球菌。随访期间，患者白蛋白水平均明显上升，波动在34～41g/L。

3 讨论

腹膜透析相关性腹膜炎可导致腹膜功能损害和患者死亡，是腹膜透析患者技术失败的主要原因。近年来，随着腹膜透析相关技术的不断改进和腹透中心管理水平的提高，腹膜透析相关腹膜炎的发病率和病死率已明显下降［3］。但表皮葡萄球菌感染的腹膜炎中，易发生细菌在腹透管壁定植生长，导致复发性腹膜炎。因此，探索除腹膜透析导管更换术外有效的药物治疗方法显得尤为重要。

凝固酶阴性的表皮葡萄球菌引起的腹膜炎主要由接触污染引起。因此，各透析中心应加强患者及家属的培训，使腹膜透析患者做好手卫生，规范操作，减少接触污染的机会。诱发腹膜炎及治疗效果不佳的因素除与接触污染相关以外，还与患者营养情况，是否存在低蛋白血症、贫血、低钾等密切相关。本资料中7例患者均存在不同程度的低蛋白血症、贫血，1例患者合并低钾血症，1例因ANCA相关性血管炎长期使用小剂量免疫抑制剂，1例IgA肾病患者长期不规律使用糖皮质激素。因此，作者认为表皮葡萄球菌引起的复发性腹膜炎除与其生物学特点易在管壁定植外还与患者免疫功能低下、营养不良等因素密切相关。在治疗的同时，应积极纠正高危因素。

研究发现，表皮葡萄球菌复发性腹膜炎重要原因是细菌在腹透管内形成细菌生物膜［4］。该生物膜呈旺盛生长的三维结构，外层为胞外多糖，既可给内层细菌提供营养，又可防止抗生素进入杀死细菌［5］。尿激酶对生物膜有一定的溶解作用，用尿激酶溶解生物膜，再续灌予以万古霉素抗感染治疗，能加强对黏附在管壁上的细菌的抗菌治疗。本资料中，4例复发性腹膜炎均取得理想的治疗效果，与延长抗生素使用疗程相关。在临床工作中，表皮葡萄球菌致复发性腹膜炎一般在停药后20d左右复发。因此，在完成国际腹膜透析协会ISPD腹膜炎防治指南推荐治疗疗程后，尿激酶封管联合万古霉素治疗方案能起到长期抑菌、杀菌作用，提高表皮葡萄球菌致复发性腹膜炎的治愈率，未见明显副作用及细菌耐药情况。

综上所述，表皮葡萄球菌腹膜炎的复发提示导管腹内段有生物膜形成，更换腹膜透析管是最好的治疗方法。间歇性尿激酶封管联合万古霉素治疗表皮葡萄球菌复发性腹膜炎有效，无明显的副作用，为复发性腹膜炎的治疗提供一种新的可选择的治疗方式。