中药口腔护理预防呼吸机相关性肺炎效果观察

王丽 高英 朱轶佳 郑孝东

重症监护室（ICU）患者病情危重，常需经口气管插管呼吸机辅助呼吸，易破坏口鼻腔的屏障作用，减弱口腔黏膜抵抗力，易引起局部病原菌、微生物繁殖，引起呼吸机依赖、呼吸机相关性肺炎（VAP）等情况［1-2］。呼吸机依赖指患者达到撤机条件撤机后6h内出现呼吸窘迫症状、循环生理功能不稳定，需再次使用呼吸机辅助通气，而VAP指使用呼吸机48h后出现新发肺部感染［3］。研究发现呼吸机依赖的发生率约13%，呼吸机相关性肺炎发生率约8%～25%，是造成ICU患者死亡的重要因素之一［4］。为降低经口气管插管患者肺部感染的风险和痛苦，对经口气管插管的护理研究备受关注。中药对口腔黏膜刺激较小，制成口护液易保存，作者对经口气管插管患者采用中药口腔护理液（简称口护液）取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年10月至2019年10月本院危重症患者60例。所有患者均存在不同程度咳嗽或咳痰，并出现呼吸困难，经肺功能检查确诊有急性呼吸衰竭，给予支气管扩张剂吸入后，相关指数如FEV1/ FVC仍＜0.7，有持续性气流受限，血气分析发现动脉氧分压（PaO2）＜50mmHg，且动脉二氧化碳分压（PaCO2）＞70mmHg，pH值＜7.3，需行经口气管插管机械通气。按照数字随机法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组男20 例，女10例；年龄52～79岁，平均年龄（59.6±7.2）岁。原发病包括慢性阻塞性肺病（COPD）21例，重症肺炎8例，感染性休克1例。观察组男18例，女12例；年龄55～74岁，平均年龄（58.6±6.3）岁，原发病包括COPD患者19例，重症肺炎9例，感染性休克2例。两组患者性别、年龄、原发病种类差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本项目经本院伦理学委员会审核通过。

表1 两组患者性别、年龄、疾病种类比较

1.2 护理方案 （1）对照组：采取常规护理方法，给予基础护理，包括吸痰、排痰、按时翻身、叩背、口腔护理及手卫生、一般环境管理和安全管理等，主要包括：①体位护理，抬高床头避免误吸。②根据患者体质指数给予营养支持方案并鼻饲，规范肠内营养，鼻饲液体输入先慢后快，低浓度到高浓度，温度约40℃，按时观察鼻胃管、胃残留液情况；③保持气道湿化，及时清理患者的分泌物，定期清洁气管导管；密闭式吸痰；④气囊管理：定时检查气囊气压并做好登记，保持气囊气压约30cm H2O，气管放气前气囊维持囊上吸引；⑤呼吸机管路管理，定期清洁管路、集水瓶并登记，及时清除管道内冷凝水，按时更换湿化灌内灭菌注射用水。遵医嘱采取抗感染治疗，并给予常规解痉、雾化等辅助治疗。（2）观察组：在此基础上给予口腔护理，吸净口咽部、声门，负压吸引式牙刷：配合中药口护液清洁口腔、刷牙。中药口护液由佩兰、金银花、薄荷、甘草按2∶1∶1∶1制成颗粒剂配方，本院药剂科煎制成100ml/袋制剂，常温备用。中药口护液洗漱包括齿内、外及咬合面上下前后面，每个位置至少5次，边洗漱边负压吸引以避免口护液误吸。洗漱后口唇涂抹唇膏，不能闭合口腔的患者用盐水纱布覆盖并及时更换。根据评分情况2～3次/d负压吸引式牙刷刷牙，其余口腔护理采用棉球擦拭，同时配合口腔护理液冲洗。根据评分情况使用棉签蘸温水湿润口腔及嘴唇。

1.3 评估方法和评价标准 两组患者均在气管插管第1天及插管5d后使用改良Beck评分（见表2）评估口腔情况。机械通气5d后评估祛痰效果，并记录治疗期间呼吸机依赖率和VAP感染率：（1）呼吸机依赖：撤机后6h内患者再次出现明显的呼吸窘迫如呼吸频率＞30次/min，血压不稳定，心率增快＞20%，血氧饱和度＜88%，pH＜7.3，需再次机械通气。（2）VAP感染：参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》［5］诊断。

表2 改良Beck口腔评分标准

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料用（±s）表示，组间对比用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者第1天、第5天口腔状况比较 见表3。

表3 两组患者护理前后Beck评分比较（±s）

表3 两组患者护理前后Beck评分比较（±s）

组别 第1天 第5天 t值 P值观察组 11.32±3.25 8.61±1.29 6.954 ＜0.05对照组 10.82±3.18 10.52±3.10 0.732 ＞0.05 t值 0.891 6.127 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者呼吸机依赖和VAP发生率及机械通气时间、ICU住院时间比较 见表4。

表4 两组患者呼吸机依赖和VAP发生率及机械通气时间等比较（±s）

表4 两组患者呼吸机依赖和VAP发生率及机械通气时间等比较（±s）

组别 呼吸机依赖［n（%）］VAP［n（%）］机械通气时间（d）ICU住院时间（d）观察组 3（10.0） 4（13.3） 7.60±1.03 10.32±2.07对照组 8（26.6） 10（33.3） 9.94±0.92 14.95±2.26 χ2/t值 9.724 10.634 5.732 8.714 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

健康人群口腔微环境有一定数量的正常菌群生长，而危重患者经口气管插管后，口腔中的菌群会发生改变，其中革兰阳性链球菌定植减少而致病性较强的革兰阴性菌定植增加［5］。VAP致病菌研究发现，70%的致病菌来源于口腔、咽部的常驻菌，机械通气辅助呼吸的患者由于经口气管插管导致口腔、咽部的物理屏障作用受影响，口腔分泌物潴留等因素，易导致局部定植细菌进入肺部引起VAP［6］。丁楠楠等［7］Meta分析中建议刷牙、冲洗、咽部深吸联合护理降低气管插管患者VAP发生率。本资料中，采用中药口护溶液由金银花、薄荷、佩兰等制成溶剂，便于使用、储存，且中药漱口液的pH值与口腔正常的pH值接近，不会破坏口腔内的环境。口护液中的金银花具有抗炎、抗病毒、清热解毒功效，金银花提取物对大肠杆菌、变异链球菌、金黄色葡萄球菌等多种致病菌有明显抑菌作用［8］。甘草具有补气生津、清热解毒、调和胃气，可有效缓解咽痛、牙龈肿痛、牙龈炎等症状。薄荷芳香辛散，具有消炎镇痛、止痒解毒疏散风热的作用。薄荷提取物对大肠杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等具有明显的抑菌作用。佩兰可解热清暑、化湿，佩兰提取物对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、四联球菌等均有较好的抑菌活性。上述四味中药合用，具有清热解毒抗炎的功效，有效降低致病菌定植，维持口腔环境平衡，另外，中药口护液味芳香，可改善患者口腔异味，提高舒适感。

牙齿或口腔软组织表面的牙菌斑是重要的细菌聚集地，可产生大量革兰阴性菌，与VAP 致病关系明确。研究发现，危重患者在进入ICU 24h后牙菌斑覆盖率＞73%，且口腔状况差的患者，牙菌斑中聚集耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等致病菌［9］。传统口腔护理方法存在其固有的局限性，如口腔护理液及口腔护理方式的单一，导致口腔护理效果不佳。牙菌斑只能通过刷牙有效去除，抗菌药物漱口水虽可改善口腔卫生，但反复使用易增加耐药性，且成本较高。作者采用中药口护液冲洗，刷牙进行口腔护理，经过刷牙清除牙菌斑、其他残留污物，并经口护液冲洗、咽部深吸将气管导管残留物清除，保持黏膜卫生，减少口咽部细菌的繁殖。经中药口护液护理，观察组第5天Beck评分显著低于对照组，提示该组患者牙菌斑数量显著得到控制，唇舌黏膜局部黏膜屏障作用得到改善，致病菌定植数量得到有效控制［10］。

综上所述，中药口护液口腔护理可显著改善经口气管插管患者的口腔清洁状况，提高局部免疫力，减少细菌繁殖，降低呼吸机依赖和VAP的感染率，缩短患者ICU治疗时间和住院时间。本研究为经口气管插管口腔护理干预降低肺部感染提供了临床参考。