腹腔镜胰体尾切除术的研究进展

李维坤 马福海 田艳涛

1贵州铜仁市人民医院胃肠外科，贵州铜仁 554300；2国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 胰胃外科，北京 100021

【提要】 随着腹腔镜器械和技术的不断发展，腹腔镜在临床中应用越来越广泛。腹腔镜胰体尾切除术(LDP)相对胰十二指肠切除术，因不需要复杂的消化道重建，临床中应用相对较为广泛。本文通过回顾分析近几年国内外LDP相关的文献报道，总结LDP的研究现状与进展。

腹腔镜手术相比传统剖腹手术具有创伤小、术后应激反应轻、恢复快等优点，临床中应用越来越广泛[1-2]。随着对腹腔镜技术的认识不断加深及经验不断积累，腹腔镜手术逐渐成为许多疾病的常规术式[3]。相对于腹腔镜技术在胃肠外科、肝胆外科、妇科的蓬勃发展，腹腔镜在胰腺外科领域发展比较缓慢。自20世纪90年代以来，腹腔镜技术逐渐应用于胰体尾疾病的治疗，文献也报道腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)具有创伤小、并发症少、术后恢复快、术后住院时间短等优势，且与传统的剖腹胰体尾切除术(open distal pancreatectomy，ODP)相比，LDP在手术时间、术中出血量、围手术期病死率、胰瘘发生率等方面差异无统计学意义，但 LDP手术仅在大的医学中心开展[4-6]。根据2000年至2011年美国全国住院患者样本数据库分析显示，只有5%的胰体尾疾病患者行LDP手术[7]，分析其原因可能与胰体尾自身发病率低、病例数量受限有关，另外，胰腺解剖位置及组织结构特殊性使得术后并发症发生率高，导致临床医师不愿意尝试LDP[8]。本文通过回顾性分析国内外有关LDP的文献报道，进而对LDP的研究现状及发展做一综述。

一、LDP适应证

最初LDP主要应用于良性疾病及低度恶性病变的治疗[9]，如炎症性疾病、创伤、先天性异常、实性假乳头状瘤等。随着腹腔镜技术的不断发展，逐渐有学者开始研究腹腔镜手术治疗胰腺恶性肿瘤。如国外学者Stauff等[10]对比LDP切除与剖腹手术切除，发现LDP组术中出血量少(332 ml比874 ml，P<0.05)，术后住院时间缩短(5.1 d比9.4 d，P<0.05)，术后更早开始接受辅助治疗(69.4 d比95.6 d，P<0.05)；而两组平均手术时间(254 min比266 min)、胰瘘发生率(13.6%比17.1%)及严重并发症发生率(13.6%比25.0%)差异无统计学意义(P>值均0.05)。国内学者Zhang等[11]通过比较LDP与ODP后得出LDP组平均术中出血量(50 ml比400 ml，P<0.05)、术后平均住院时间(13.0 d比15.5 d，P<0.05)明显优于ODP组；而两组平均手术时间(190 min比245 min)、术后总体并发症发生率(25.2%比41.2%)和胰瘘发生率(52.9%比47.0%)差异均无统计学意义(P值均>0.05)。研究也显示，LDP可获取与ODP相同或更多的淋巴结清扫数目和更高的R0切除率，如Shin等[12]报道LDP组和ODP组平均淋巴结清扫数目分别为12枚和10枚，R0切除率分别为75.7%和83.8%，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。Kooby等[13]的研究结果显示，LDP组和ODP组平均淋巴结清扫数目分别为14.0枚和12.3枚，R0切除率分别为73.9%和65.7%，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。经多因素回归模型统计分析发现，R0切除率仅与术中出血量有关，与是否腹腔镜手术并不相关。综上可知，腹腔镜在胰体尾癌切除术中同样具有出血量少、术后恢复快等优势，且不增加并发症的发生率，使得腹腔镜逐渐应用于胰体尾恶性肿瘤的手术治疗。尽管如此，临床工作中对肿瘤切缘、淋巴结的清扫、腹腔内种植和切口种植转移的疑惑，使得腹腔镜技术的应用仍处于争议之中[9,14]。

随着腹腔镜技术的发展，LDP手术应用范围越来越广泛，但并不是所有的胰体尾疾病均适合腹腔镜手术，如体尾肿瘤境界欠清，包膜不完整，或累及大血管、不易分离者；胰体尾恶性肿瘤伴全身多发转移者；心、肺等重要脏器功能障碍，不能耐受手术治疗患者。对于适合LDP的肿瘤大小，文献报道不一，有文献报道>6 cm[15]，也有文献报道>10 cm[16]。

二、LDP术式选择

LDP是目前报道最多、最为普及且相对成熟的一类腹腔镜胰腺手术，根据是否保留脾脏又可分为腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术(laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy，LSPDP)及腹腔镜联合脾脏的胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatosplenectomy，LDPS)。传统的观点认为胰腺与脾同属一个解剖单位及对脾脏功能认识不足，使得行胰体尾切除时，为降低手术难度、减少术中出血风险及降低术后并发症，一般都将脾脏一并切除[17]。近年研究表明，联合脾脏切除后可能引发难以控制的感染、血液呈高凝状态、血液系统恶性肿瘤的发生率增加，故脾脏的功能引起国内外学者重视[18-21]。随着对脾脏的免疫、抗肿瘤、造血、内分泌、减少深静脉血等功能的深入了解及对无辜性脾切除的质疑，使得“脾保留”概念被广大医师认同，越来越多的学者主张开展LSPDP。早在2007年就曾有学者[22]提出保留脾脏及其功能应成为现代胰体尾切除术新的评价指标。LSPDP的关键在于保留脾脏血供，根据是否保留脾动静脉可分为Kimura法[21]，即Kimura等于1996年11月首先报道的腹腔镜保留脾血管的LSPDP； Warshaw法[23]，即Warshaw等于1988年5月首次报道的离断脾血管保留胃短血管的LSPDP。Kimura法与Warshaw法相比，前者完整保留脾动、静脉，但操作复杂，术中出血等并发症较高；后者能够保留脾脏的理论依据是正常的解剖结构中，脾脏有脾血管和胃短血管、胃网膜左血管两套血供系统，所以在离断脾动脉后，仍有胃短动脉、胃网膜左动脉供应脾脏，脾脏的静脉血沿胃短静脉、胃网膜左静脉回流至门静脉。虽然脾脏总血流量有所降低，但基本可以维持脾脏的血供并保持脾脏的生理功能。Warshaw法虽然操作简单，但胃短血管个体差异较大，脾脏完全依靠胃短血管供血必然带来许多不确定因素，术后易出现脾梗阻等并发症，而一旦出现严重脾梗死、非手术治疗效果欠佳时，往往需要再次手术切除。Shi等[24]的荟萃结果表明，Kimura法较Warshaw法脾梗死发生率明显降低(OR=0.12，P<0.0001)，很少需要二次脾切除(OR=0.13，P<0.008)。Partelli等[25]关于667例LSPDP患者的荟萃分析结果显示，Warshaw法脾梗死发生率明显高于Kimura法(20.88%比2.09%，OR=11.89，P<0.0001)，脾梗死导致的脾切除率与Warshaw法相关(7.69%比1.36%，OR=3.87，P=0.05)。因此，对于有经验的LDP术者，保留脾血管的Kimura法应是合适的选择。

由此可见，临床工作中应懂得平衡利弊，根据术中情况顺势而行，不能一味地追求保脾。如果术中发现Kimura法保脾特别困难，可以改为Warshaw法保脾或者放弃保脾；如果术中脾脏血管损伤而出现大出血，且出血难以控制，应果断切除脾脏，坚持"安全第一，保脾第二"的原则。为了提高胰体尾切除术术中的保脾率，术前肿瘤定位、明确肿瘤与血管关系显得尤为重要，因此术前尽可能通过CT、MRI等影像学检查，明确肿瘤的大致位置[26]。对于一些多发性肿瘤，术前可在DSA下行血管造影确定肿瘤的大致位置及数目，同时了解肿瘤与主要血管的关系[15]。如果术前评估提示胰体尾恶性肿瘤侵犯脾血管或脾脏、胰体尾肿块贴近脾门，或患者既往有慢性胰腺炎病史，反复炎症，周围粘连明显，术中分离过程极易出血，应果断放弃保留脾脏方案。

三、LDP术后并发症

胰腺解剖位置的特殊性及胰腺组织质地比较脆、易撕裂、不易缝合，使得无论是剖腹手术还是腹腔镜手术，难度均较大，并发症发生率较高。胰体尾切除术常见的并发症主要包括术中出血、术后出血、胰瘘、胃排空延迟、术后脾梗死、腹腔感染、腹腔脓肿、切口感染、肺部感染、深静脉血栓、糖尿病等。LDP除上述并发症外还会出现与气腹相关的并发症，如皮下气肿、酸中毒等。术后并发症分级一般根据Clavien-Dindo标准分为Ⅰ～Ⅴ级，其中Ⅰ、Ⅱ级为轻度，Ⅲ级为中度，Ⅳ、Ⅴ级为重度，当患者出现2种或2种以上并发症时，分级只记录最高级别的并发症[27]。胰瘘是胰腺切除术后最常见的并发症，2005年国际胰瘘研究小组(International Study Group for Pancreatic Fistula，ISGPF)将其分为A、B、C 3级[28]，即术后引流管引出液淀粉酶连续3 d大于正常血清淀粉酶的3倍定义为A级胰瘘。2016年ISGPF重新修订分级系统[29]，将原本A级胰瘘更名为生化漏，将它视为一种可通过实验室检查发现、但与临床进程无关的胰瘘前状态，不属于胰瘘的一级，也不属于术后并发症，并且强调了B、C级胰瘘与临床相关并影响术后进程。新的定义及分级系统在胰瘘临床诊疗过程中更具可操作性和合理性[30]。

胰体尾切除术后胰瘘相比胰十二指肠切除术后胰瘘的风险略低，但仍是胰体尾术后最主要的并发症[31]。一项多中心回顾性研究显示，胰体尾切除术后胰瘘发生率约为15.1%，胰瘘发生的危险因素主要包括联合血管切除、脾切除、术前白蛋白水平低、肥胖、年龄<60岁、无硬膜外镇痛、高危病理学类型，并指出胰腺质地、胰管尺寸、胰腺离断位置、胰腺断端处理方式以及预防性应用奥曲肽均与术后胰瘘的发生率无明显关系，研究提示术后留置腹腔引流管会增加胰瘘的发生率,降低胰瘘严重程度[32]。目前针对术后是否留置腹腔引流管尚存争议，需进一步的多中心随机对照试验证实其安全性、可能性。国内外学者研究提示LDP与ODP不会增加术后并发症的发生率，是安全可行的[11,33]。

四、机器人系统在胰体尾手术中的应用

腹腔镜技术二维成像、器械灵活性受限及外科医师人体工学定位不良等操作缺陷逐渐引起了外科医师们的注意[34]。相比较而言，达芬奇机器人手术系统可提供稳定的操作系统、多维度旋转的灵巧操作、三维视野等优势，从技术上降低了腹腔镜手术的难度，尤其是缝合[34]。因此，为了克服腹腔镜手术操作的缺陷，达芬奇机器人手术系统逐渐被应用到胰腺外科。自从2003年Melvin等[35]学者报道了第一例机器人胰腺远端切除术以来，一系列的研究表明机器人胰体尾切除术(robot assisted distal pancreatectomy，RADP)是安全可行的[36-37]。对于胰体尾部恶性肿瘤，文献报道[38]达芬奇机器人手术系统中转剖腹率为2%，手术时间为(256±93)min，Ⅲ级及以上并发症发生率为13%，平均术后住院时间为6 d(4～12 d)，术后90 d内无患者死亡，平均淋巴结清扫数目为14枚，R0切除率为97%。有研究显示[39]，RADP在保留脾血管及中转剖腹方面显示出微弱优势。虽然RADP开展胰体尾手术切除安全可行，较LDP在保留脾血管及中转方面稍有优势，但其具有手术成本较高、对接机器人所需的额外手术时间长、缺乏仪器的力反馈等缺点，对于引进RADP是否值得引起了临床医师思考，同时可能会影响其在胰腺手术中的应用。

综上所述，随着腹腔手术器械不断发展，外科医师经验不断积累，LDP的安全性、可行性逐渐得到证实，临床应用逐渐扩大，但仍缺乏多中心、前瞻性随机对照研究及更长随访时间来证实LDP治疗是否真正让患者获益。

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