ICU后综合征的研究进展

刘洪洁，夏祝叶

（闵行区中心医院，上海 201100）

重症医学逐渐成为医学中非常成熟的一个学科，而重症导致的高死亡率现象也随之缓解。然而，临床上发现很多患者在经历重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）治疗后进入普通病房或者出院后，出现生理、心理以及认知方面的障碍，即所谓的ICU后综合征或者简称PICS(Postintensive care syndrome，PICS）[1]。本文根据PICS的研究现状，结合PICS的早期诊断及早期干预手段，就如何提高临床预后提供建议以供广大医护工作人员参考。

1 研究现状

1.1 PICS定义

PICS是指患者经历ICU治疗好转后，出院回家或者进入普通病房后，之前症状恶化反复或者出现一系列新症状等不良表现，严重影响了患者的生活质量。PICS最常见的临床表现包括生理、心理以及认知方面的障碍。其中生理方面障碍主要包括四肢肌肉萎缩、ICU获得性衰弱以及失眠症等。心理方面的障碍主要包括创伤后应激功能障碍（PTSD）[2]和广泛性焦虑抑郁发作等。而认知方面的障碍则主要体现为谵妄，患者出现注意力无法集中，执行能力和记忆力出现明显下滑等[3]。

1.2 PICS的临床诊断

生理功能障碍或称躯体功能障碍，在超过1/4的ICU存活患者均可能发生获得性肌无力（ICU-AW），这是最为常见的生理功能障碍。临床上主要体现为运动能力下滑，极易容易跌倒，并且患者躯干部分肌肉以及四肢都出现不同程度的麻痹现象。临床上用来早期识别和诊断ICU-AW的方法较为综合，常见的方法包括神经肌肉活检、局部电生理刺激检查以及症状体征评估等，神经肌肉活检则是当前公认的ICU-AW早期诊断“金标准”[4]。基于重症相关的多种生理紊乱和ICU-AW的症状类似，临床上主要表现为重症肌无力、低钾或高镁血症引起的肌无力、药物引发的神经系统疾病、急性炎症脱髓鞘性多发神经根神经病以及中枢神经系统外伤或感染等。

心理方面的障碍诊断主要通过多种成熟的量表完成。临床数据显示，经ICU治疗后转出的患者发生心理方面障碍的比例浮动较大，在1%和62%之间，集中体现为不同程度的焦虑、抑郁和PTSD等。用焦虑量表或者抑郁量表均能量化ICU治疗后患者的焦虑或者抑郁程度。PTSD的诊断的“金标准”则是采用半结构式的临床专用PTSD量表[5]，但该法评估过程非常复杂，当前PTSD自评量表的使用率非常高。PTSD自评量表的敏感性虽然较高，但其特异性相对较差，会导致大量的假阳性结果出现，导致PTSD发病情况虚高[2]。认知方面障碍发生率大概为25%，临床上主要采用简易精神状态量表进行诊断。该量表的临床接受度良好，评估过程简便。此外，ICU意识模糊评估法是一种专业性更强的评估方法，与简易精神状态量表结合使用时，对于ICU治疗后患者的认知方面障碍检测敏感性和特异性评估较为精确[6]。

2 PICS的易患因素

研究发现住院期间发生ICU综合征的患者出院后发生PICS的概率较其他患者显著增加[7]。ICU综合征的危险因素则是影响PICS的主要影响因素，例如患病史（冠心病或高血压）、手术史、酗酒史、药物使用史（咪达唑仑或阿片类药物）、血液参数（电解质、降钙素原或者氧合指数）、APACHEⅡ评分、睡眠障碍、ICU治疗时间以及护理质量等。Barr等人发现患者存在慢性病史（痴呆或者高血压等）会导致其入院APACHEⅡ评分较高，会提高出现认知障碍的风险[8]。同时，昏迷病史也是增加认知障碍的风险的因素。此外，患者的性别、年龄、收入水平、受教育程度等人口学特征也是PICS的易患因素[9]。

3 PICS的干预措施

3.1 PICS的早期预防

早期预防对于PICS的干预效果良好。通过治疗师的参与，患者可以有效避免因静止不动造成的肌无力或者关节僵硬。临床上需要保持患者气道通畅，避免肺不张和插拔管失败。由于物理治疗师还是比较紧缺以及传统观念和安全方面的顾虑，当前针对PICS的早期干预活动还非常有限[10]。

3.2 PICS的合理镇静预防

2013年美国公布的PAD指南明确提出关于疼痛躁动以及谵妄等方面的处理方法。指南中指出，ICU谵妄的发生率与死亡率、ICU及总住院时间、以及PICS后认知功能障碍等紧密关联，为避免PICS的发生，包括PAD指南、早期舒适化镇痛、集束化镇痛镇静策略（ABCDE）以及舒适化浅镇静策略 (eCASH)等均表示，最小化镇静以及浅镇静均能有效降低PICS的发生率；然而镇静过浅则无法实现对有害应激刺激的有效缓解，同时无法实现舒适、安全的镇静治疗，同时还可能会出现患者非计划性拔管等不良事件。故还需要深入探讨合理药物选择、镇静深度监测方法、浅镇静的适应证以及如何优化ICU外部等因素。

3.3 PICS的早期心理预防

重症患者既要承担疾病带来的痛苦，也承载着巨大的精神负担，然而当前临床上并没有有效的干预措施。Peris等人研究指出，心理治疗师以预防重症患者心理问题为目的而提供每天24h 的复杂干预，例如宣教、咨询以及床边心理压力管理等[11]，在一年整时对患者进行焦虑抑郁量表PTSD量表以及和生活质量评估量表等工具评估时发现，心理干预组患者的焦虑、抑郁以及PTSD发病率均比对照组显著下降。而对照组患者中需要接受精神药物治疗比例也明显高于干预组。然而由于心理治疗师和精神科医师等专业人才匮乏，针对PICS的早期心理预防仅限于心理护理方面，专业度并不高。

3.4 ICU日记记录

住院期间的重症患者时常发生记忆障碍甚至产生痛苦回忆及幻觉等现象，严重影响患者转出ICU后的生活状态，甚至诱发PICS等。所谓ICU日记记录，是用来帮助患者克服记忆障碍的一种常用方法，通常由护理人员或者患者家属代为书写，对ICU住院期间的部分事件进行简单记录。Garrouste-Orgeas等人[12]研究了ICU日记记录的重要性，发现该法能帮助患者恢复情感表达及心理活动，促进记忆空白填补及情感体验，提升信息交流效率。同时该法能使患者在ICU的环境下依然体会到人文关怀，极大地降低了PICS的发生率。然而，由于ICU护理人员的实际工作强度较大，该法在临床实际推广时受到当前人力资源紧缺的限制，临床上使用情况并不理想。德国科研人员的类似研究表明，“护理人力资源紧缺”和“违反医疗保密原则”是限制患者日记在德推广的重要因素。

3.5 PICS门诊的设立

部分学者对ICU后门诊的设立进行了一定的研究，发现ICU转移后的重症患者通常会在康复时出现一定程度的生理及心理问题。非常有必要设立ICU后门诊，由ICU医师、康复理疗师以及心理咨询师组成的专家团队联合坐诊,对ICU转移后的重症患者提供更加科学的诊疗服务，对于缓和患者的心理状况，降低PICS的发生率具有重要的价值。然而，当前ICU后门诊的界定尚未确定，制度、服务内容以及设置方案并不明确，也缺乏科学合理的统一标准，需要在实践中逐渐完善。

4 小 结

PICS对ICU转移后的重症患者的生理、心理以及认知等多方面均产生重大的伤害。随着学者对于PICS的重视，临床上相应的干预方案也日臻完善。目前我国关于PICS的相关研究尚处于起步阶段，对于PICS的治疗重要性并未完全重视，因此非常有必要深入探讨PICS的预防及干预方法，以提高存活患者的生活质量，降低PICS的临床发病率。