加强基层服务能力建设 做好百姓健康守门人

丁 祎 赵贤忠

作者单位： 226005 江苏 南通， 上海大学附属南通医院全科医学中心（丁祎）； 226001 江苏 南通， 南通大学附属南通第三医院（赵贤忠）

几十年前， 背着药箱、 骑着自行车， 行走在田埂上、 穿梭于街巷中的赤脚医生为祖辈、 父辈的健康做出了巨大贡献。 随着社会的进步、 时代的变迁， 人们的疾病谱也发生了根本性改变， 赤脚医生也逐渐退出了历史舞台， 如在过去几十年里较为少见的糖尿病、 高血压等疾病却成为了现代人的高发病， 新时代的“赤脚医生” ——全科医生应运而生。

全科医生与专科医生在行医模式上有着本质的区别， 其中专科医生将患者的机体进行有机切割，只针对某一个系统或某一个器官进行诊治， 虽然能够精准的治疗某个系统或器官的常见疾病、 疑难杂症， 但就诊患者一旦同时并发多系统疾病， 则必须由其他科室专科医生进行会诊救治， 不仅增加了就诊程序， 而且还会增加就医成本； 而全科医生则截然不同， 其能够对全身各系统疾病进行诊疗， 特别是基层医院的全科医生除小部分时间坐诊外， 大部分时间都在走街串巷， 下沉于社区居委会、 患者家中， 为慢性病患者、 行动不便老人、 残疾人等居家患者群体建立健康档案， 送医送药， 给居家患者群体带去了极大便利， 构筑了健康中国的第一道防线， 成为了名副其实的百姓健康守门人。 例如， 笔者自2014 年底开始给1 位78 岁患有慢性阻塞性肺疾病、 肺心病、 前列腺肥大等疾病的患者进行长期留置尿管上门更换工作， 至今已坚持6 年。 社区老人或患者已经将等待全科医生到访以及到访全科医生所在基层医院作为了一种生活常态。

笔者通过半结构、 引导式随机访谈发现， 人们希望全科家庭医生技术全面、 业务娴熟、 医德高尚、 服务周到、 随叫随到； 且社区卫生服务中心规范化建设要求， 目前每1 万名居民要配备至少3 名全科医师， 至2030 年需达到至少5 名。 然而， 国家卫生健康委员会公布的统计数据显示， 截至2019 年底我国注册执业全科医生仅30 万左右， 每1 万名居民拥有全科医生约2.1 名， 与相关要求相差甚远。

全科医生诊治疾病时需综合考虑患者的心理需求以及全身健康影响因素， 进而有针对性地进行健康教育， 必要时才会帮助患者预约作为患者技术后盾及最后抢救者的专科医生进行诊治。 首都医科大学全科医学专家顾湲教授曾经表示， 家庭医生签约服务是全民健康的基础， 只有让全民都有了自己真正信得过的家庭医生， 医患双方密切合作， 才会有全民健康。 顾湲教授认为， 基层全科医生需“小病善治， 大病善识， 急病善转， 慢病善管”， 在此基础上笔者认为还应增加“未病善防”， 达到“五善”， 并做到六个“多一点” 才能够称为合格的百姓健康守门人。

1 五善

1.1 未病善防

自古以来， 疾病的预防都比治疗更重要， 全科医生要做好社区居民疾病的三级预防， 针对健康人群进行健康宣教， 干预其生活方式， 纠正其各种不良生活习惯， 特别要着重宣传关系居民健康的四大基石， 即“戒烟限酒、 适当运动、 合理膳食、 心情愉悦”。

1.2 小病善治

纵观疾病谱， 大部分疾病都属于常见病， 且重症疾病也多由常见病发展而来。 全科医生应熟练掌握感冒、 气管炎、 胃炎、 尿路感染等常见病的诊疗方案， 做到社区居民不出社区即可解决常见病痛。

1.3 大病善识

全科医生在熟练掌握各种常见病诊疗方案的同时， 还应熟知严重心脑血管疾病、 神经系统疾病等重症疾病的相关诊疗指南， 做到早期识别， 并及时与医共体、 医联体医院进行协调沟通， 保证在基层医院也能对重症疾病进行及时处理。

1.4 急病善转

综合医院门庭若市， 社区医院门可罗雀是目前医疗行业的主要特点， 综合医院一床难求是众多患者面临的重大就医难题。 部分患者普通感冒发烧都要到三甲医院挂专家门诊就诊， 部分住院患者达到出院标准仍继续住院享受医疗服务， 非理性占用了较多公共资源， 造成了挂号等候2 h、 就诊只需2 min以及医疗资源分布不均等现象， 加重了看病难、 看病贵等问题。 近年来， 随着政府的宏观调控、 舆论的正向引导、 公众的正确认知， 这一现象逐步得到改善， 但也给社区全科医生的医疗水平带来了巨大考验， 如何在第一时间对急性心肌梗死、主动脉夹层、 肺动脉栓塞、 张力性气胸等急危重症患者进行诊断、 处理， 做到及时转诊值得全科医生思考。

1.5 慢病善管

近年来， 随着医疗结构的改革、 政府的宏观调控， 社区全科医生为高血压、 糖尿病等慢性疾病患者建立健康档案， 完善大数据库做了大量工作； 与此同时， 派出全科医生和护士到上级医院进修， 学习高血压、 糖尿病等慢性疾病的规范化管理。 2017年， 上海大学附属南通医院成立了南通市首家基层糖尿病特色门诊， 由三甲医院糖尿病专家定期坐诊， 在全科医生把握整体诊疗计划的同时， 专科医生进行专业指导， 为提升全科医生的专科医疗水平奠定了基础。

2 六个“多一点”

2.1 多一点人生前行定力

全科医生的主战场在基层， 基层的工作繁杂辛苦， 全科医生要有“衣带渐宽终不悔， 为伊消得人憔悴” 的境界， 才能做好百姓的健康守门人。 基层全科医生要有人生定力， 切勿妄自菲薄， 丢失自我， 应从群众中来， 到群众中去， 耐得住寂寞， 才能守得住繁华。

2.2 多一点医学人文情怀

医学是有温度的， 全科医学更是如此。 裘法祖曾说过： “德不近佛者不可以为医， 才不近仙者不可以为医”。 笔者认为， 人不近情者亦不可以为医。近年来兴起的叙事医学就是从叙事的角度， 讲述疾病治疗的故事， 回归医学本身， 以情说话， 带情倾听， 用情看病。 建立绿色通道、 无障碍通道， 张贴地标、 设置预检分诊台及温馨提示语等无不展示着浓郁的医学人文精神， 大大提高了患者的幸福感和认知度。

2.3 多一点课题申报韧劲

基层医务人员总觉得课题申报可望而不可及。其实， 基层课题申报有着广阔的空间， 慢病数据库的建立、 基本或重大公共卫生项目的开展都是资料收集的有利条件。 因此， 基层医务人员应有攻坚克难、 咬定青山不放松的精神， 同时各级卫生行政主管部门应给予引导和帮助。 于德华等在《2019 年中国社区卫生服务中心科研能力评价及展望》［1］中指出， 从科研投入、 科研产出、 科研管理以及科研效率四个维度综合评分进行排序， 科研能力位居前100 名的社区卫生服务中心包括上海60 家、 北京12 家、 浙江9 家、 广东6 家、 江苏4 家、 四川3家、 山东2 家、 安徽1 家、 重庆1 家、 云南1 家、甘肃1 家， 我国大部分基层社区卫生服务中心在科研领域处于劣势地位。 基层医疗单位应设置科研经费， 成立课题研究小组， 以促进社区卫生服务中心科研能力的提升。

2.4 多一点内涵提升空间

医学阅读习惯能够提高基层全科医生的专业水平， 哲学、 历史、 文学等阅读习惯能够提升基层全科医生的气质与内涵， 基层医疗单位应提倡全科医生积极参加各类学术讲座、 国内国际专业学术会议， 以提升自身涵养和专业水平， 更好地为社区居民服务。

2.5 多一点团队协作精神

在基层开展工作特别是上门服务工作， 应强调团队意识， 相互配合， 建议家庭医生团队由县级医院医生、 社区卫生服务中心医生、 驻村医生及护士等4 ～5 名医务人员组成， 团结协作， 以最大程度为居家老人或患者提供高质量服务。

2.6 多一点品牌创建意识

医务人员习惯于埋头做事， 不善于总结推崇自己。 笔者认为， 个人品牌建设非常重要， 基层全科医生也应建立自己的微信公众平台、 微博、 抖音、快手等， 充分利用新媒体平台， 做好基层科学普及与三级预防工作， 同时与网络中的伪医学做斗争，讲述全科医生在基层工作中的故事， 让全社会重视全科医生， 关注家庭医生， 理解并拥护全科医生这一百姓健康守门人。

2018 年， 国务院印发《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》［2］，要求加快培养大批合格全科医生， 力争实现到2030 年每1 万名城乡居民要拥有5 名合格全科医生的目标。 然而， 基层医疗卫生机构薪酬待遇较低、发展晋升困难、 工作环境较差等不利因素均限制了全科医生的发展。 因此， 笔者认为应将加强全科医生培养列入提升基层医疗卫生服务能力建设“补短板” 的重要任务， 开展全科医生职称评聘改革， 取消全科医生英语、 论文等限制， 提高全科医生高级职称评审比例， 让全科医生将全部精力用在常见病、 多发病和公共卫生服务等“主业” 上。 如广东地区对基层医疗卫生专业技术人员职称评审制度进行改革， 对取得中级职称后在粤东西北地区基层连续工作满10 年， 符合相关考核要求的全科、 儿科医生等紧缺型人才可直接考核认定为副高级职称， 极大鼓舞了基层全科医生的工作热情。

综上所述， 基层全科诊疗服务应体现与综合医院专科诊疗服务的差异化， 给予患者不同的就医体验， 解决就医拥挤、 候诊时间长、 就诊时间短等问题， 培养社区居民自助服务、 自主管理等主动健康的意识与能力。