31例重度压疮合并脓毒症患者病原菌分布特点及治疗体会

詹志芳 陈永翀

作者单位：100076 北京，丰台区南苑医院重症医学科 （詹志芳），烧伤创疡科 （陈永翀）

压疮又称压力性损伤，是指皮肤或皮下组织由于压力或联合有剪切力和 （或）摩擦力作用而发生的局限性损伤，严重时损伤可达肌肉、筋膜甚至骨骼，若治疗不及时或治疗不当可引发全身感染而危及患者生命。脓毒症是重度压疮的严重并发症之一，常伴有多器官功能障碍，具有发病急、病情重、死亡率高等特点，且近年来其发病率还呈逐年上升的趋势［1］。流行病学研究显示，压疮患者继发脓毒症后，其死亡率可达50%以上［2-3］。为提高重度压疮合并脓毒症患者的治疗效果，笔者于本研究中回顾性分析了31例重度压疮合并脓毒症患者的病原菌分布特点及治疗体会，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年10月丰台区南苑医院收治的31例压疮合并脓毒症患者作为研究对象，其中男性20例、女性11例，年龄44～102岁（平均71.7岁）；压疮位于骶尾部、髋部及臀部者28例，枕后者3例；入院时均伴有寒战、高热、心率加快、呼吸急促、白细胞计数升高或降低，24～48 h序贯器官功能衰竭 （sequential organ failure assessment，SOFA） 评分2～16分 （平均10.0分），急性生理和慢性健康状况评估系统Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分16～29分 （平均22.6分）；合并有肝硬化伴腹水者1例，白血病者1例，脊柱术后截瘫者2例，颅脑外伤术后遗留偏瘫者2例，晚期恶性肿瘤者3例，心功能Ⅳ级者4例，慢性肾病者4例，慢性阻塞性肺疾病者5例，脑卒中病史者9例，糖尿病者17例，长期留置导尿者19例。本研究经丰台区南苑医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合重度压疮的诊断标准；符合《拯救脓毒症：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南》［4］中脓毒症的诊断标准；SOFA评分≥2分；APACHEⅡ评分≥10分。排除标准：入院48 h内死亡。

2 方法

2.1 病原菌分离鉴定

患者入院后24 h内进行创面分泌物、血液和（或）气管分泌物以及尿液病原菌培养与药物敏感试验。采用VITEK2 Compact全自动微生物鉴定系统及生物梅里埃API微生物鉴定试剂 （法国生物梅里埃股份有限公司生产）进行病原菌分离与鉴定；采用纸片扩散法或稀释法进行药物敏感试验；结果均根据美国临床和实验室标准化协会推荐的相关标准进行判定。

2.2 临床治疗

患者入院后，根据具体病情予以液体复苏、抗感染、机械通气、连续性血液净化、肠内或肠外营养支持等综合治疗以及应用气垫床、定时翻身等常规护理；局部创面切开引流、清创后，均匀涂抹湿润烧伤膏，并依次覆盖湿润烧伤膏药纱及无菌敷料包扎，每天换药1～3次。

3 结果

3.1 病原菌分布特点及药物敏感试验结果

31例患者创面分泌物病原菌培养均呈阳性，且均为混合型病原菌感染，共分离出64株菌株，其中革兰氏阴性菌42株，包含大肠埃希菌31株、肺炎克雷伯菌4株、铜绿假单胞菌4株、变形杆菌3株；革兰氏阳性菌17株，包含表皮葡萄球菌11株、金黄色葡萄球菌6株；真菌5株，均为白色念珠菌。

31例患者血液病原菌培养结果显示10例患者呈阳性，共分离出10株菌株，其中革兰氏阴性菌7株，包含大肠埃希菌6株、肺炎克雷伯菌1株；革兰氏阳性菌3株，包含金黄色葡萄球菌2株 （均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、表皮葡萄球菌1株。

31例患者中18例患者进行了痰液或气管分泌物病原菌培养，结果6例患者呈阳性，共分离出6株菌株，均为革兰氏阴性菌，其中肺炎克雷伯菌5株、铜绿假单胞菌1株。

31例患者中27例患者进行了尿液病原菌培养，结果19例患者呈阳性，共分离出21株菌株，其中革兰氏阴性菌13株，包含大肠埃希菌10株、变形杆菌2株、铜绿假单胞菌1株；革兰氏阳性菌6株，均为粪肠球菌；真菌2株，均为白色念珠菌。

药物敏感试验结果显示，对革兰氏阴性菌抗菌活性最强的药物为亚胺培南，对革兰氏阳性菌抗菌活性最强的药物为万古霉素，对白色念珠菌抗菌活性最强的药物为氟康唑。

3.2 治疗结果

31例患者在28 d内死亡14例 （45.2%），出院8例 （25.8%），病情平稳转入普通病房9例 （29.0%）。

4 讨论

部分研究资料显示，重度脓毒症患者病死率达30%～50%，而脓毒性休克患者病死率高达50%～87%［5-6］。压疮患者多具有高龄、营养不良、机体免疫功能低下、脏器功能减退、合并糖尿病及其他慢性疾病等特点，一旦出现感染极易引发脓毒症［7］。如本研究资料显示，31例患者的平均年龄为71.7岁，且均合并慢性疾病，如晚期恶性肿瘤、肝硬化、严重心肺功能不全、糖尿病等，28 d内死亡14例，病死率高达45.2%。由此可见，分析重度压疮合并脓毒症患者的病原菌分布特点，制定针对性的干预措施，对降低患者病死率尤为重要。

本研究中重度压疮合并脓毒症患者的病原菌分布情况显示，患者以革兰氏阴性菌感染为主，可同时合并革兰氏阳性菌及真菌感染。31例患者病原菌培养均呈阳性，且以革兰氏阴性菌感染率最高，革兰氏阳性菌次之，真菌感染率最低，创面分泌物中共分离出64株菌株，其中革兰氏阴性菌42株，革兰氏阳性菌17株，真菌5株。药物敏感试验结果显示，对革兰氏阴性菌抗菌活性最强的药物为亚胺培南，对革兰氏阳性菌抗菌活性最强的药物为万古霉素，对白色念珠菌抗菌活性最强的药物为氟康唑。革兰氏阴性菌中检出率最高的大肠埃希菌是人和动物肠道中的正常栖居菌，当机体免疫力低下时可引发严重感染甚至导致患者死亡［8］；革兰氏阳性菌中检出率最高的表皮葡萄球菌存在于人体皮肤、阴道等部位，当机体免疫力低下或发生严重创伤时可引发化脓性感染甚至败血症［9］。可见，给予重度压疮患者早期营养支持治疗，并于细菌培养和药物敏感试验结果出来之前，经验性予以亚胺培南、万古霉素等药物抗感染治疗至关重要。另外，由于近年来广谱抗生素特别是第三代头孢菌素的滥用，使得耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染率逐年升高，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染是脓毒症高患病率及高病死率的重要原因之一［10］。本研究中2例患者血液病原菌培养结果显示为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，且对万古霉素敏感，可为临床治疗提供参考。另外，本研究笔者对局部压疮创面行早期切开引流的同时，全程采用湿润烧伤膏换药治疗，有效避免了感染的扩散。

综上所述，重度压疮合并脓毒症患者以革兰氏阴性菌感染为主，可同时合并革兰氏阳性菌及真菌感染，亚胺培南、万古霉素及氟康唑为其敏感药物，在患者病原菌培养和药物敏感试验结果出来之前，经验性予以亚胺培南、万古霉素等药物抗感染治疗至关重要。