“5+3”一体化医学教育的现状与改进策略

陈 帅

(福建医科大学 临床医学部，福建 福州 350122)

“5+3”一体化医学教育是培养“卓越医师”的新兴模式。我国1988年开设了七年制临床医学教育,2015年起七年制临床医学专业不再招生，全部调整为“5+3”一体化培养模式。该模式是我国医学教育改革的重要指向，强调临床能力培养，目标是培养高水平临床医师[1],创新性地实现了医学教育与住院医师规范化培训(以下简称“规培”)的无缝衔接，串联了医学本科教育、医学专业学位硕士研究生教育、执业医师资格考试以及规培教育。学生通过8年的学习达到要求后，可同时获得本科及专业学位硕士研究生学历证书、学位证书、执业医师资格证书、规培结业证书。

一、“5+3”一体化医学教育的亮点与优势

“5+3”一体化模式在承袭七年制医学教育人才培养方案优势经验的同时，通过实践探索课程改革、培养模式、医教协同体系及医学教育学制革新，实现了高校与培训基地合作共赢、逐步理顺规范医学学制及一体化培养流程。学生本科期间(前5年)完成课程学习以及临床见习、实习，研究生教育阶段(后3年)重点开展临床能力培养。实践表明，“5+3”一体化医学教育能够促进学生综合素质的有效提高[2]。

(一)行业教育与院校教育衔接，促进医院与高校合作共赢

长期以来，我国医学行业教育存在不同地区间资源分配不均、培训效果差距大等情况，不利于医疗人才同质化产出及医疗资源的平衡。医学教育“双轨合一”指的是规培与专业学位研究生教育培养衔接并轨，即学生在研究生培养阶段同时完成规培和临床研究课题。“5+3”一体化培养模式通过院校教育介入指导并衔接行业教育的方式与规培教育相互促进完善，引入先进的教学模式、评价方式，首次尝试将规培与专业型硕士的研究生阶段培养双轨合一，提高了行业教育标准，有利于规培教育的规范化、普遍化铺开。在不降低培养要求的前提下和卫生部门准入条件的调整下，整合了优质的培养资源，节约了至少2年的培养时间，实现了资源和时间相契合，促进了我国高等医学教育的健康发展[3]。二者的结合为我国学制改革指明方向，“5+3”医学教育模式正逐步成为我国医学教育的主体，理顺了目前不同学制并存的状态。

(二)科学改进课程体系，实现一体化教学过程

1.整合课程，实现本硕融通。根据培养目标，多所高校将原先自成体系的专业学位研究生课程与本科教育相关课程进行科学整合。如福建医科大学将原1 049学时的课程融合精简至780学时，开设基础医学理论综合课程与基础医学综合实验课程，精简了冗余的课程与学时。医学课程整合使学生初步形成了对医学的整体观，有利于知识的系统化，对后期临床思维的培养起到积极正面的作用，实现了本科教学过程与研究生教育相互渗透的一体化培养过程。

2.构建医学人文课程群，推动人文与医学教育深度融合。随着“生物—心理—社会”医学模式的确立，患者对人文关怀的需求日益增长，医学生的人文素养教育越来越受重视。促进人文教育与医学教育一体化符合“健康中国”战略方针。各高校均通过多种形式搭建人文素质培养平台，构建相应课程群，采用课程教学、学术讲座、第二课堂、社会实践等教学形式，强化医患沟通观念与技能的培训；引入哲学、法律、伦理学、社会学、心理学、历史学等学科，引导学生关注社会现象，以多学科的背景和角度钻研医学问题；树立“以人为本”的理念，提高医学生的职业素养[4]，培养有医术、更有医德的高素质人才。

(三)全过程临床训练，强化一体化临床基本技能培养

“5+3”一体化医学教育模式通过在本科时期开设“临床技能训练课程—早期接触临床—下临床前暑期集中见习—临床课程见习—临床轮转实习”等流程将理论与实践结合，反复强化临床基本技能训练。研究生阶段严格执行规培轮转计划，并在轮转期间采取教学查房、疑难病例讨论、小讲座等多种教学方式训练学生的临床思维能力，累积临床经验，使其逐步胜任临床常见病、多发病的诊疗。全面推广OSCE多站式考核等新模式，制定统一的出科考核、中期考核与毕业技能考核制度，客观评价考查学生的基本技能、临床思维能力等。

(四)注重临床科研思维建立，制定一体化科研训练流程

“5+3”一体化医学教育模式在本科阶段增设了科研训练课程，培养学生在本科阶段就树立起科研意识，鼓励学生早期接触科研，培养基本的科研素养。专业学位研究生阶段的科研培养要素是让学生结合临床实际学习科研流程，掌握科研方法，提升科研思维能力，重视科研基础的奠定和潜力的培养，而不是结果的产出。研究生初期阶段要求学生在导师的指导下制定详尽可行的科研计划，在临床轮转的过程中有意识地投入科研工作，将临床与科研有机结合，在临床中发现问题，独立完成文献检索、资料收集、数据分析，最后撰写论文。各学科定期举办专题科研讲座，组织课题报告研讨会，激励学生参加相关研究领域的学术活动，进行学术交流。

二、“5+3”一体化医学教育实施过程中存在的问题

“5+3”一体化医学教育模式最显著的变革是规培与专业学位研究生教育的一体化。其核心指导思想为医教协同，重视学生临床技能的提升，着重培养应用型医学人才，毕业后具有从业资格，并具备一定的临床科研能力。“5+3”模式本科阶段的培养体系经过沿袭七年制临床医学教育的多年发展已较为成熟，有较为明确的教学规范，而专业学位教育与规培体系融合还在探索当中，学生在研究生阶段接受临床医学专业学位教育的同时，还需按要求完成33个月的临床轮转，其运行体系、培养实践等仍存在诸多矛盾与问题。

(一)规培体系与管理体制运行不顺

教育管理部门与卫生管理部门的运行管理机制在权责分配与沟通协调方面有待进一步理顺，医教协同的精神内涵有待进一步加强。在实践过程中，尚存在院校教育与规培教育及行业规则的矛盾冲突。如卫生管理部门在统筹规培财政补助时未将医学生纳入考虑范围，对“5+3”一体化学生的培训学员、住院医师身份不认可，造成与其他规培学员之间的待遇差别，且地方政府无明确规定必须为“5+3”一体化学生拨付相应经费补贴，不同地区及不同级别高校的生均拨款也有较大差异。另外，各部门与培养主体在制定培养方案时各自为政，由培训基地制定轮转方案，高校制定培养方案，再进行较为简单的连接，造成执行过程中的诸多不合理之处。此外，按照我国现行法律规定，在尚未取得执业医师资格期间，医学生进行临床实践是否合法仍存在一定争议[5]。

(二)研究生阶段临床实践培养缺乏深度指导

规培旨在培养能独立、规范承担本专业和相关专业常见多发病的预防和诊疗工作的高水平临床医师。实际上，由于轮转科室数量较多、时间有限，医学生对许多科室的工作浅尝辄止。其次，学生大部分时间在临床各科室轮转，与导师接触较少。调查显示，学生与导师之间的见面频率多在1个月以上1次甚至半年1次，为导师分担科研与临床任务精力与时间有限，许多研究生指导教师积极性低下，而近年来紧张的医患关系也为学生临床技能的提升造成阻力[6-7]。

(三)培训基地建设质量不齐，培养过程管理仍未规范

培训基地是“5+3”一体化学生临床技能培养的实际执行者，但由于还承担着各级规培学员、实习医师、进修医师的培训任务，导致教学资源紧缺，学生很难得到有效训练机会。部分基地存在临床技能培训中心配备设施不齐、管理人员身兼数职、技能带教师资不足、无规范系统的训练计划等问题。培训基地在过程管理中存在未能按照规培要求的内容和标准执行、日常教学查房不规范、年度考核及专业课考试敷衍了事等问题。

三、“5+3”一体化医学教育的改进策略与建议

“5+3”一体化医学教育培养体系由教育管理部门、高校、卫生管理部门、规培基地的通力合作建立，尚处于磨合适应状态，需在政府部门的统筹下，建立更加合理有效的运行管理与质量监控体系，以保障招生、见实习、规培、执业资格、学位授予等一系列过程的顺利实施。

(一)完善政策体系，推进“5+3”一体化医学教育改革

1.加强多头协作，完善培养方案。医教各培养主体在制定培养计划及具体方案时，要深入理解认识“一体化”的含义，需认识到“5+3”一体化医学教育绝不是本科教育、研究生教育及行业教育的简单拼接，三者间应相互渗透、取长补短、不可剥离，其核心理念是八年一贯、本硕融通、双轨合一。在政府部门的统筹下，建议由教育部门与卫生部门共同组建成立“5+3”一体化人才培养工作小组，明确分工，各司其职。教育部门与卫生部门应根据现行政策及培养目标修订“一体化”培养标准，在相应标准的指导下由高校和医院共同制定“一体化”培养方案，避免“各自为政”现象，进一步完善临床技能培训与院校教育的有效衔接。

2.加大财政支持力度，维持培训流程稳定。“5+3”一体化学生应被纳入规培财政补助范畴。相关管理部门与高校可鼓励培训基地与研究生导师加大教育及研究经费的投入，寻求社会力量支持，争取地方政府财政配套投入，积极探索以培养质量为导向的教育经费拨付方式，并制定统一的经费使用标准。高校应完善“奖助”体系，提高奖学、助学力度，筹措经费，设立多层次奖学金，扩大受益覆盖面，保障学生基本生活水平，缩小医学生与其他培训学员的经济补助差距。培训基地应根据医学生的工作量给予一定的绩效奖励，满足其合理的经济诉求，减轻经济负担，维持规培流程的公平稳定。

3.认可学生医师双身份，减少医患摩擦。卫生部门与培训基地应认可“5+3”一体化学生住院医师与研究生的双重身份，给予一定的身份认同，如发放住院医师胸牌而不是学生胸牌，在医疗工作中尊重学生。只有在行业内认同“5+3”一体化学生同时是医师的身份前提下，患者才会认可其住院医师的身份及相适应的医疗操作，方可减少学生在诊疗工作中因医患间不信任造成的摩擦，从而达到一定的实践操作工作量。“5+3”一体化学生由于课业负担重，工作压力大，高校及基地应关注其心理健康，加强其归属感和学习的积极性。

4.探索实习医师执业资格制度。建议医学生通过执业医师第一阶段考试后，由卫生管理部门与教育部门联合授予实习医师执业资格，由附属医院统一注册，将其设置为暂时性执业资格，待学生毕业后自然失效；在此基础上增补相关法律条例，保障实习医师的各项权益，从而解决实习医师在临床实践中的法律争议，填补医疗相关法律上的空白。

(二)强化师资建设，完善临床及科研实践指导

1.组建学科导师组，解决“单导师指导困境”。现行单导师负责制对于长期在临床轮转的研究生已不再适用，虽有部分导师指定临床医师协助指导学生，但均局限于本学科，且未成体系。建议在学生进入研究生阶段选择学业指导教师后，配备相应学科高年主治医师以上职称临床轮转导师3～5人，组建导师组，负责研究生轮转期间临床指导工作。

2.优选临床带教师资，提高准入门槛。一名优秀的临床教师不仅要有熟练的临床技能和扎实的临床知识，还须有高尚的职业道德和优秀的教学功底。高校与培训基地应联合建立规范的带教师资遴选机制，为考核合格者颁发临床教师资格证书，准予带教，选拔高水平临床师资。

3.奖惩有度，推进导师评教制度建设。管理部门可将精神奖励与物质奖励相结合，建立有效奖惩机制：如公开表扬优秀教师，认定教学工作量，保障收入水平，将教学纳入研究生导师遴选、硕博招生指标、职称评定等审核标准；由于学校与医院管理无直接联系，学校层面的管理对临床教师无约束效果，需要医院层面直接制定教学事故管理条例，对于违反教学规则的教师给予一定惩罚措施，以推进研究生导师评教制度建设。目前，研究生导师的评价多局限在科研水平的考评，为全面考核导师的教学成效，高校应逐步构建研究生导师评教体系，纳入导师考评标准，以保证学生轮转期间学有所导，提高临床技能水平。

(三)积极推进培训基地同质化管理，把好培养质量关

1.建立以教育部门为评价主体的培训基地评估制度。建议培训基地评估逐步引入第三方认证模式，参照本科专业认证，建立统一认证标准，综合考核评价培训基地的基础设施、师资水平、管理模式、医疗技术水平及科研水平，评建结合，促进附属医院、培训基地教学质量的提升。以“成熟”的直属附属医院带动欠发达的非直属附属医院及教学医院，传授管理经验，提升基地培训质量。

2.完善基地管理体系，保障培养过程顺畅运行。高校需加强对培训质量的控制，严格“5+3”一体化医学教育培训基地的遴选标准，优中择优，通过定期调研、抽检，对未能保质保量完成培养成效的基地进行限期整改通报，多次未能整改的基地则取消“5+3”专业学位研究生培养资格。培训基地应细化管理过程，落实管理责任，建立相应教学管理制度、人事管理制度、考勤办法、考核实施办法、评教制度、督导制度、经费使用制度等，以保障培养方案的有效落实和培养过程的顺畅运行。

3.统筹规划招收学员数与编制床位比例，控制培训规模。卫生部门和教育部门应根据供需要求总体规划培训基地和高校招生人数，联合考虑实习医师、进修医师、研究生、规培学员人数，适当控制规培学员规模，保量更要保质。同时，应统筹管理轮转科室安排，避免大量学生、住院医师扎堆某科室的情况，尽量保证各专业基地的均衡利用，从而保障教学培训质量。

4.提高临床技能培训中心建设水准及利用率。规培期间学生主要学习地点在培训基地，为弥补部分操作无法直接在临床实践中训练的缺憾，需加强住院医师规范化基地的基础设施配套建设，并配备专职管理人员及培训师资，灵活开放培训中心。由于学生轮转期间工作时间不规律，无法按正常作息前往中心训练，建议培训中心建立值班制度，在晚上和部分节假日选择性开放，增加学生训练时间，增加技能培训中心利用率，从而提高培训质量。