1例高剂量马法兰预处理+自体外周血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的护理

李思蓉，李梦静，杜锋蔚

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003）

多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，发病率约占恶性肿瘤的1%，占血液系统肿瘤的10%，骨髓瘤细胞克隆性增殖、溶骨性骨骼破坏为本病的主要病理特征，患者以广泛性骨质破坏、反复感染以及贫血等症状较为常见。在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤[1]。而高剂量马法兰(Mel)预处理+自体造血干胞移植是年轻MM患者的标准治疗方案[2]。数年来多项研究显示这种治疗方案提高了这些患者的无进展生存率，且早期移植更能明显提高患者的无进展生存率[3]。造血干细胞移植前需采用特定的治疗，以清除体内残留的肿瘤细胞，抑制受者免功能及清空骨髓空间，以利于移植的细胞生长，称为预处理[4]。现整理我科一名MM患者进行高剂量马法兰预处理+自体外周血干细胞移植治疗（APBSCT）的过程，将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 基本资料

患者，男性，57岁，5个疗程的PD方案（硼替佐米+地塞米松）诱导，化疗后，病情达到完全缓解，然后采用环磷酰胺及粒细胞集落刺激因子（G-CSF）行造血干细胞动员采干。入住层流床进行预处理，预处理方案是马法兰。预处理后2天，进行APBSCT的回输。

1.2 结果

移植后患者出现发热（最高体温38℃），恶心，呕吐，腹泻，低钾血症等，对症治疗后均好转，移植后第二天出现严重幻视幻听等症状，考虑伏立康唑药物作用，予更改为卡芬净抗真菌治疗后好转，移植后第七天三系降至最低，白细胞0.01×109/L，中性粒细胞0.01×109/L，血小板9×109/L，予输注血小板，重组人粒细胞集落刺激因子400ug皮下注射及抗感染治疗，回输后12天，白细胞5.58×109/L，中性粒细胞4.13×109/L，血红蛋白89g/L，血小板计数16×109/L，停用重组人粒细胞集落刺激因子，在移植后17天病情平稳，顺利出院。

2 护理措施

2.1 回输前

2.1.1 患者 完善全身检查，包括五官科，精神科及肛肠科等会诊，确保患者无感染症状，有自理能力，且配合良好，置入PICC导管，修剪头发及指甲，除去饰品，沐浴3M消毒沐浴露三天以上后穿无菌病号服，无菌帽，口罩及无菌鞋套方可入住层流床，入住层流床后，采集患者的眼周、耳道、鼻腔分泌物，以及咽拭子、肛周部位做细菌培养及鉴定。

2.1.2 环境 病房内所有墙面，台面，仪器及患者需使用的生活用品清洁后均用含氯消毒剂湿巾擦拭，再用紫外线灯照射，经细菌培养检测合格，衣物被服均进行压力蒸汽灭菌处理。

2.1.3 预处理 采用马法兰150mg qd*2天进行预处理，同时予碱化水化，保肝护胃，止吐等辅助用药，伏立康唑胶囊200mg bid、莫西沙星片400mg qd等预防感染用药。为减少人员直接接触患者，将输液架安置在层流床外，适当增加输液管路长度；严密观察病情变化，注意药物不良反应，如口腔黏膜炎、腹泻、恶心、胃纳差、低钾血症等；记录出入量，鼓励患者多饮水，增加尿量，促进毒物排泄；加强无菌护理，PICC导管每周更换两次敷贴。

2.2 回输中

回输前将冷冻物立即放37℃-40℃水浴中快速融化，输前半小时患者予葡酸钙1克微泵静推、地塞米松5mg静推，预防过敏反应，然后直接从深静脉，采用输血器尽快输注，尽量减少干细胞的损耗，每袋干细胞丢弃5ml防止脂肪栓塞。回输过程中患者可出现恶心、呕吐、咳嗽、呼吸困难、面红及心动过缓，有时血压升高，此主要和输入的冷冻保护剂有关，尤其是二甲基亚砜有一股大蒜臭味令人不快。冷冻保鲜剂可诱导组胺的释放，回输前要水化，在回输过程中要嘱病人深呼吸，以利于冷冻保鲜剂的排出。回输时应有心电监护，根据生命体征及病人主诉调节干细胞输注速度，并准备好抢救物品。

2.3 回输后

2.3.1 一般护理

宣教患者每次餐前餐后用凉白开漱口保持口腔干净，再用碳酸氢钠漱口水和康复新液交替含漱两分钟，每日观察口腔粘膜变化。保持皮肤清洁干燥，注意观察皮肤有无瘀点瘀斑情况。便后睡前清洁肛门后用0.5%碘伏稀释10倍后坐浴20分钟，再用IBB栓外塞，每日至少2次，预防肛周脓肿。必须温凉饮食，忌辛辣坚硬的食物，多吃新鲜清淡食物，所有食物经微波炉消毒后送至层流床内给病人食用。

2.3.2 并发症预防护理

2.3.2.1 出血 注意观察血象变化，尤其是血小板的变化，观察皮肤有无出血，瘀斑，牙龈出血，排泄物的颜色等。血小板明显低下时，嘱患者绝对卧床，不要用力排便，勿挖鼻腔，不能骚抓皮肤，如有头痛，恶心，呕吐或视物模糊，要及时采取措施。

2.3.2.2 感染 严格保持环境无菌，严格执行医护人员的自身净化制度，在患者白细胞和血小板明显下降时要绝对卧床休息，注意层流床内温度的变化，注意保暖，预防感冒，减少感染机会，高度重视病人的主诉，注意检测体温变化，每天检测血象、尿、粪常规。每天定时听肺部呼吸音，及时发现新的感染灶及时采取措施。

2.3.2.3 口腔黏膜炎 口腔黏膜炎是马法兰常见的并发症之一，严重的口腔黏膜炎可影响患者吞咽、进食、饮水、睡眠、交谈等，严重者可导致感染、营养障碍[5]。该患者在治疗期间，未发生口腔黏膜炎，具体的预防措施是，给予患者提供温凉饮食（＜45℃），向患者宣教为不超过手心的温度，进行马法兰预处理期间，让患者多次少量饮用凉水或漱口，并予注射用重组人白介素-11雾化治疗，每日观察并记录患者口腔粘膜及咽喉疼痛的情况。

2.3.2.4 腹泻 患者在治疗期间间断出现腹泻的症状，导致患者出现低钾血症，考虑原因有抗菌药物导致肠道菌群失调，高剂量马法兰对胃肠道毒性作用。首先保证患者食物及饮用水的干净卫生，宣教患者进食前清洁双手，并用含酒精的干性洗手液洗手，予酪酸梭菌活菌片及黄连素口服，观察并记录患者腹泻次数、量、形状，每日检测电解质，及时予营养支持治疗。

2.3.2.5 肝静脉闭塞症 肝静脉闭塞是以肝小叶中央静脉、小叶下静脉及窦状隙纤维性闭塞为主要病理改变的临床综合征。临床表现是肝大、黄疸、体重增加、腹水、水钠潴留、谷丙转氨酶增高，是导致造血干细胞移植患者早期死亡的主要原因之一，应密切检测患者的相关体征，定期检测肝功能，患者主诉腹痛时，应注意疼痛的部位，性质，程度，时间及频率，尽量避免止痛药物的使用。

2.4 心理护理

造血干细胞移植后患者的心理压力大，精神负担重，护理人员应鼓励关心病人，向患者做好相关宣教，如时程安排，生活方式的调整，可预期的不良反应及应对措施，应用的药物，预防性抗感染的具体措施，自我监测的方法，积极向患者展示各项检测指标，告知患者当时的情况及预期。了解患者对治疗、护理的要求，并尽量给予满足，及时有效的处理不良反应，尽可能减少病人的痛苦，使病人在隔离的环境中有安全感和舒适感，尽力帮助病人度过移植关。

3 总 结

患者进行高剂量马法兰预处理+自体外周血干细胞移植治疗（APBSCT）的过程中，要做好无菌化的处理，注意观察不良反应及并发症的发生，积极给予患者生活上的协助，重视患者的主诉，及时关注患者的心理健康，帮助患者顺利度过干细胞移植。