基于《黄帝内经》探讨桂枝汤治疗难治性产后痹*

赵 用，鞠宝兆

（辽宁中医药大学，沈阳 110847）

产后痹是指女子从生产后到身体各个器官（除乳腺外）恢复到怀孕之前状态的这段时间内，或者是生产之后大约100 d内因调摄不当所患的一种风湿痹病[1]。临床上是以四肢或者周身的肌肉、关节出现不适症状，轻者为肌肉关节重着酸楚、重者是麻木疼痛，甚至关节功能活动受限为主要表现的病证。在中医古籍没有该病名的记载，但可查阅到与之症状相类似的病症描述，诸如“产后身痛”“产后中风”等。产后痹的病名由现代医家路志正在《实用中医风湿病学》首先确立[1]，属于痹证范畴。产后痹是从疾病特定发病时间命名的风湿病，为特殊痹之一，是风湿病的三级痹病[2]。产后痹也包括妇女流产、子宫肌瘤术后调摄不当所患的关节肌肉疼痛肿胀类的病证。当今社会女性生活和工作压力的不断增大，产后痹的发病率不断增高，病程缠绵难愈，该病西医学理化检查是正常的，所以没有有效的治疗方法，只是对症给予非甾类抗炎药如芬必得等西药治疗以止疼痛，但常出现胃肠道或肝肾异常等不良反应，给女性患者造成更沉重的负担和痛苦，随之也会带来许多棘手的家庭及社会问题。中医中药博大精深，挖掘中医古籍宝藏，探求有效方药刻不容缓。

1 产后痹发病的病因病机

1.1 根本病因是气血两虚 妇女在生产过程中都有不同程度的失血，这样就极易造成人体的血虚。血和气都是构成和维持人体生命活动的最基本物质，两者生理上相互滋生、病理上相互影响，关系十分密切，被称为母子关系，当血虚时，因血为气之母，母病及子，气随血脱，终致气血两虚。宋代陈子明《妇人大全良方》言：“女子以血为本。”《灵枢·五音五味》曰：“妇人……不于血……数脱足血。”[3]由于女子经、带、胎、产的生理特点，所以女子以血为本为用，也可以说女子的气常有余，血常不足，而妇女产后脱血伤气更为突出。正如《妇科玉尺》也记载了女子生产后会出现明显的气血亏虚，从而可导致人体“元气大损”[4]。加之有些新产妇不会调畅情志，产后易惊又善忧愁，有些产妇过早操劳，这些也会耗伤气血，进一步加重了人体的气血亏虚。一旦产后出现气血两虚，人体的正气不足，机体防御外邪的能力下降，容易招致风寒湿等外来邪气的乘虚侵袭而致病，所谓“邪之所凑，其气必虚”。所以说，产后所致的气血两虚是产后痹发病的根本内在原因。

1.2 外在病因是风寒湿邪 妇女产后气血亏虚，腠理疏松，肌表不固，又忽视预防调摄，过早劳动，未防寒保暖，或触冒风寒之邪，或汗出当风，或雪雨天蹚水触冒雨雪，或贪凉食冷，或久居空调冷气开放居室等，都可致风寒湿之邪气乘虚而入，闭阻经脉，流注关节而发病。正所谓“两虚相感，乃客其形”。《黄帝内经》最早对风寒湿之邪气可致痹进行了阐述，在《素问·痹论》篇中首次描述痹病是由于人体感受了自然界的风、寒、湿3种致病邪气所导致的，他们不是单独以一种邪气来致病，而是杂合在一起共同侵袭机体导致发病，并且以某一种较盛的邪气来命名，如以风气盛者叫行痹。“湿气胜者为着痹……。”[5]明代《医方类聚》所言：“夫产后中风……气血不足……起早劳役……为风邪所乘……顽痹不仁……。”[5]再次说明妇人产后气血不足，脏与腑不得滋养而亏虚，如果脏腑气血功能还没有恢复就过早劳累，使脏腑虚损难以修复，最易被风寒等邪气所客而至顽痹不已。因此，可以说风寒湿等外邪是产后痹发生不可缺少的外在致病因素。

1.3 病机关键是营卫不和 营气与卫气都属于气的范畴，也是维持人体生命活动的基本物质，他们除具有气的基本功能属性外，还有各自的特殊功能属性。两者关系十分密切，有相同的物质来源即水谷精微；在循行上又是一个脉内，一个脉外相伴而行；在功能上如兄弟般，共同维护着人体正常生理功能的发挥。《素问·痹论》曰：“营者，水谷之精气也，……乃能入于脉也……。卫者，水谷之悍气也，……不能入于脉也……”[6]因此，当两者任何一方出现异常时，就会出现营卫不和的病机，从而引发一系列异常的临床表现。

产后女子气血亏虚，因气血与营卫关系密切，所以生产后气血的不足可导致营卫功能的异常。如《素问·调经论》言：“取血于营，取气于卫。”《医宗金鉴》谓：“卫……剽悍者也，营……精粹者也。以其定位……曰气血，以其流行……是营卫。”[7]可以说营卫是气血在功能上的具体体现，而营卫的根本物质形态是气血[8]。其次，营卫气血的来源是相同的，均源于中焦脾胃化生的水谷精微物质。《灵枢·营卫生成》云：“人受气于谷……清者为营，浊者为卫……如环无端。”[3]所以，临床上常有营血和卫气的称呼。可见，营卫与气血关系密切，他们来源相同，相互转化。因此，如果人体的气血异常，那么营卫功能也会受到影响而出现异常。对于产后妇女，其气血亏虚，那么营卫功能就会受影响而出现营卫不和。营卫不和，则卫气失于固护肌表、防御外邪之司，皮毛空疏，腠理不充，加之产后起居不慎，外感风寒湿等邪气，乘虚侵袭肌表而致经脉闭阻，气血不通，从而发为产后痹。《素问·痹论》曰：“卫气……从其气则愈……不与风寒湿气合，故不为痹。”[4]这就是说如果营与卫处于和谐状态即两者调和、功能正常，就不会感受风寒湿之邪气，就根本不会导致痹病发生。清代林珮琴《类证治裁·痹证论治》曰：“诸痹，良由营卫先虚……风寒湿乘虚内袭……气血凝涩，久而成痹。”[9]所有说，营卫失和是产后痹发病的关键所在。

2 桂枝汤“调和营卫”治疗产后痹

产后痹发生的关键病机是营卫不和，因此治疗产后痹的根本大法就是调和营卫。张仲景《伤寒论》中的桂枝汤是调和营卫的基础方，也可以称为调和营卫第一方，因为具有调和营卫的诸多方药，均是在桂枝汤基础上进行加减的相类方[10]。

张仲景《伤寒论》中论及桂枝汤有22条，首条即第12条出现在太阳病篇：“太阳中风，阳浮……阴弱者，汗自出，……鼻呜干呕者，桂枝汤主之。”紧跟此条之后的第13条“太阳病……汗出恶风者，桂枝汤主之”。说明桂枝汤是治疗外感风寒袭表，正气不足，卫阳不固，营阴外泄，营卫失和所致的太阳中风表虚证的。95条“太阳病……为荣弱卫强，故使汗出……宜桂枝汤”和53条“病常自汗出者……以卫气不共荣气谐和故尔……荣卫和则愈，宜桂枝汤”是桂枝汤通过调和营卫来治疗汗证的。387条“吐利止而身痛不休者……宜桂枝汤……”该条用桂枝汤调和营卫以治身痛证的。在《伤寒论·可发汗病脉证并治》记载：“伤寒差以后……脉浮者……宜桂枝汤。”该条是治疗伤寒病后正虚未复，复感风寒之邪气，以桂枝汤化气和阴阳，解肌调营卫。从以上条文可见，张仲景所创桂枝汤，以“调和营卫”立法，既可治疗外感表虚证，又可治疗汗证、身痛等虚实夹杂的内伤杂病，治疗病证广泛。产后痹虽然病程缠绵，虚实夹杂，难以速愈，只要抓住“营卫不和”的关键病机所在，辨证准确，无论是初得的，亦或是久病数年的产后痹，尽可大胆在临床上应用桂枝汤。这也为后世医家进一步研究桂枝汤的应用范围提供了宝贵的经验。

3 基于《黄帝内经》分析桂枝汤

3.1 从“治病必求于本”探析桂枝汤 桂枝汤是由桂枝、芍药、生姜各3两，炙甘草2两，大枣12枚，一共5味药组成的简单小方。方中桂枝味辛气温，辛以疏散风寒，温以通阳化气，解卫分之邪气，为君药，从性味上归属阳；芍药酸苦微寒，敛阴和营，补营阴之弱，为臣药，性味上属阴。桂枝芍药按1∶1比例等量配伍合用，一辛一酸，一散一敛，一阳一阴，君臣相须为用，一治卫强，一治营弱，共奏调营卫，和阴阳之功，其中“和阴阳”乃最为重要之功效。《黄帝内经》阴阳学说中提出的最重要的治疗原则就是“治病必求于本”，而这个本就是指阴阳。人身有形，不离阴阳，可以说自然界宇宙万物都离不开阴阳，它是万物死生的根本。人体康健的状态就是阴平阳秘，即阴阳平衡。阴阳也是八纲辨证的总纲，桂枝汤通过各药物的性味和功能属性的合理配伍，达到了调和阴阳使之平衡的作用，抓住了治病必求于本的总则。

3.2 从“脾为气血生化之源”探析桂枝汤 方中炙甘草，甘平之品，补益中气，缓急止痛，又调和诸药；大枣，味甘、平，无毒，安中养脾、补气生津；这两味都是甘补之药，主要补益中焦脾胃。因《素问·脏气法时论》言：“脾欲缓，急食甘以缓之，……甘补之。”所以桂枝汤选用炙甘草和大枣就是以甘补脾，以促气血生化，扶助正气，以防桂枝生姜等辛散之品伤及气血，加重病情。同时甘草和大枣都是甘味药，与桂枝、生姜等辛味药相伍合用，可辛甘化阳，增强温阳固卫之力；与芍药性酸性敛之药相配合用，又可酸甘化阴，增强滋阴养营之功，可谓一箭双雕；通过温阳滋阴，进一步起到调和阴阳之功。生姜辛温，助桂枝辛散表邪以解肌调卫，又和胃止呕；，佐芍药敛阴养营；姜草枣三药相配，入通中焦脾胃，补脾和胃，益气养血，调和营卫与阴阳。所以中焦脾胃健运，则气血营卫和调，正如《灵枢·营卫生会》云：“营卫出于中焦。”总观桂枝汤的药物组成，药虽然只有5味，但少而精，配伍巧妙，层次分明，邪正并调，攻中有补，散中有收，阴阳兼顾。柯琴在《伤寒附翼》中称赞桂枝汤为张仲景所著“伤寒论”的群方之魁，是具有滋补调和阴阳、营卫气血，以及解肌发表的总方[11]。

因为桂枝汤的立方基石是紧紧围绕顾护后天之本的中焦脾胃，进而达到补益气血之功，所以桂枝汤不仅是和营卫而散风寒之解表剂，更是可以调和营卫、益气和血、滋阴和阳的补益剂。而《伤寒论》的桂枝类方更是广泛应用于临床内外妇儿各类疾病，故称桂枝汤为调和营卫第一方当之无愧。徐彬在《金匮要略心典》中高度盛赞桂枝汤，说它既可以解肌和营卫以治疗外证，也可以化气调阴阳治疗内证。后世医家也普遍认同桂枝汤是“能内能外”的调和之剂。

产后痹的妇人本已正虚，正是由于气血不足，进而营卫不和，阴阳失衡，在感受外来风寒湿之邪后，出现汗出、乏力与遍身肌肉关节苦痛，最适合用桂枝汤，调和营卫，益气养血，引邪外出，调和阴阳；切不可用麻黄之类方药峻发其汗，以防令正气更虚，邪气流连，病程缠绵。章虚谷曾说，桂枝汤是从“脾胃以达营卫”来立法组方，从而和气血，调阴阳，达表里，通经脉而使气血周行通达全身[12]。

基于以上理论，临床上应用桂枝汤治疗一些难治性产后痹均获得极好的临床疗效，介绍如下。

4 典型病案

患者女性，32岁，2018年3月20日初诊。半年前于当地医院行剖宫产下1女，产后在月子里常自汗出，进食或稍微活动后汗出尤甚，伴乏力、畏风寒，出月子后自汗乏力均无缓解，也未重视而进行调养。5个月前外出购物时感受风寒，出现周身关节肌肉酸痛，尤以双手小关节僵硬疼痛为甚，当作感冒治疗，症状无明显缓解。曾于某西医院查血尿常规、风湿4项、抗核抗体及免疫球蛋白等，均未见异常。自诉近5个月间断于药房自购多种药物口服，疗效不佳，反见四肢关节僵硬疼痛与汗出乏力逐渐加重。来诊时见周身关节肌肉僵硬酸楚疼痛，晨僵约3～5 min，畏风寒，尤其怕风，遇暖则舒，夜寐差，梦多，乏力喜卧，易汗出，纳可，二便正常。查体：形体偏瘦，面色萎黄无华，无关节肿大畸形，无肌肉握痛，舌体瘦色淡，苔薄白，脉沉缓无力。辨证属营卫失调，风寒闭阻，以“调和营卫，解肌祛风”立法，方药选桂枝汤加减，具体方药：桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草 8 g，生姜 12 g，大枣 10 g，当归 10 g，鸡血藤10 g，7剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。2018年3月27日2诊：关节肌肉酸痛和汗出明显减轻，仍畏风、乏力倦怠、多梦，在上方基础上加黄芪20 g，酸枣仁5 g，14剂，服法同前，后随诊已痊愈。

按语：本例属于剖宫产后气血亏虚、营卫失和、风寒袭表所致的产后痹。患者产后在月子期间就出现气血不足，营卫不和的汗出乏力症状，由于没有重视调养，使营卫气血功能虚而不得恢复，腠理不密，风寒湿邪乘虚而入，留滞体内，痹久不愈，内舍于脏，致心脾两虚。治疗重在调和营卫，祛风解肌，兼养心脾，用桂枝汤加味治疗。方中以桂枝温经通阳，且振奋心阳，解肌祛风；白芍益阴敛营，配合桂枝调和营卫，扶正解肌。当归味甘性温，补血活血止痛，配合姜草枣，补血养心；鸡血藤味甘苦性温，活血补血，舒经通络以止痹痛。2诊时加生黄芪益气固表，与当归配伍共奏益气养血、补脾养心之功。酸枣仁，味酸，性平，养心安神、敛汗，可助白芍益阴敛汗，入心脾肝胆4经，可宁心安神。细辨该方蕴含着桂枝甘草汤、芍药甘草汤和黄芪桂枝五物汤，这些方都是在桂枝汤基础上化裁而来。黄芪桂枝五物汤是治疗阴阳两虚、气血亏少、血脉凝滞的血痹；芍药甘草汤可起到养血柔筋、缓急止痛之功；桂枝甘草汤有温心阳以扶正止汗之效。方中有方，层层相扣，共同发挥着调和阴阳、扶正驱邪除痹之功。

5 总结

产后痹是当今社会产后妇女常见的多发难治性疾病，中医中药治疗该病有着显著的疗效和独特的优势。因此，在《黄帝内经》理论的指导下，要考虑到产后痹患者为产后特殊的体质人群，在治疗上要从中医的因人制宜角度出发，遵循《黄帝内经》中重点强调的整体观，从阴阳表里、寒热虚实八纲方面辨证分析产后痹的病因病机，从而抓住产后痹的关键病机是营卫不和。所以，治疗产后痹的重心就是调和营卫，而非常用的发汗祛邪通络的治痹之法。只要抓住营卫不和的基本病机，趁病情轻浅之时，调和营卫，解肌祛风，则病邪易去[13]。若病久正虚邪恋，病邪深入，累及脏腑，病证复杂，病邪缠绵难除，需分清虚实标本[14]。《素问·阴阳应象大论》说：“故善治者，先治皮毛……其次治五脏……半死半生也。”同时也要强调治疗难治性产后痹时一定要固本，所谓“皮之不存，毛将焉附”。固本即是重视调护中焦脾胃，脾胃健则脏腑俱旺，气血充盛，经脉关节得养，但不可滋腻太过，以防碍胃[15]。

综上所述，从《黄帝内经》致痹理论出发，遵循“治病必求于本”的原则，从错综复杂的临床表现中抓住难治性产后痹的关键病机，从中医古典医籍中筛选契合经方“桂枝汤”，并将其应用到临床，通过实践证明其临床价值。这也提示笔者，重视《黄帝内经》《伤寒论》等中医经典著作的理论探索与挖掘，并不断创新、扩大经方原有的治疗范围，让中医药更好地服用于临床，造福全人类。