从肺论治银屑病的理论基础及临床应用*

段彦娟，朱霄霄，翟晓翔

（上海中医药大学附属第七人民医院皮肤科，上海 200137）

银屑病又称“白疕”“松皮癣”等，是临床常见的以红斑、鳞屑为主要表现的慢性炎症性皮肤病，病因和发病机制不明，病程迁延反复，严重影响患者的生活质量。中医药辨证论治在银屑病的治疗中发挥着重要作用，现代医家多“从血论治”银屑病，认为急性期多血热，稳定期多血瘀，消退期多血虚，治疗也以清热凉血、活血化瘀、养血祛风为主[1]。长期以来，从血论治银屑病已基本达成一定的共识，但脏腑辨证等其他辨证论治方法略显不足。然而临床中一些患者病程缠绵难愈，按照血热、血瘀、血虚论治没有达到应有的效果，促使医者思考其他有效的辨证论治方法。银屑病属于表现在皮肤的疾患，中医理论中，肺主皮毛，肺与大肠相表里，而肠道里肠道菌群的变化也与银屑病有关[2]。因此，从肺论治银屑病，有一定的理论支持，本文对这一理论进行论述，荟萃从肺论治银屑病的治疗经验，并提出新的治疗见解。

1 肺主皮毛与银屑病

肺主皮毛最早见于《黄帝内经》，《素问·六节藏象论》中记载：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮……”《素问·痿论》中载：“肺主身之皮毛……”[3]此处的皮毛包括皮肤、毛发、汗孔等组织[4]。肺通过主司气中的卫气，调节汗液排泄，毛孔开阖，《灵枢·本脏》记载：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也……”通过宣发和肃降，输布气血津液至皮以润养皮肤，《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身泽毛……”皮肤的自汗、少汗，干燥、粗糙和肺的生理功能密切相关。秋燥伤肺，肺失宣发，汗孔开阖不利，汗液排泄减少，津液输布减少，皮肤多干燥、脱屑。

银屑病多在秋季反复，秋冬加重，也与秋燥伤肺金有关。《外科证治全书》中记载：“白疕皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥，……因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此证。”即论述燥伤肺金和银屑病的关系。

2 肺与大肠相表里与银屑病

肺与大肠相表里理论源远流长，《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”说明肺与大肠络属相连。随着近现代科技的发展，肺与大肠相表里的机制得以从多方面进行研究。首先，在胚胎发育过程中，肺的发育起始于肠，肺和气管都由肠的前肠发育而来，两者结构来源相同[5]。其次，肺、肠黏膜表面具有相同的分泌型免疫球蛋白A（sIgA）的载膜结构，肺、肠都是发生sIgA免疫反应的主要场所[6]。此外，参与机体稳态的Ⅱ型天然淋巴细胞ILC2，会从肠道迁移到肺部并参与肺部免疫反应，而ILC2并不经常出现于血液循环中。多项研究从细胞层面证实了肺与大肠的相互影响[7]。动物实验方面，王月兰等[8]在对肺心病的动物造模时发现，肺脏的病理改变可以引起大肠异常的电生理活动。季幸姝等[9]从“肠病及肺”角度，发现便秘模型小鼠肺组织蛋白质表达与正常小鼠有明显差异。

前文述及，肺主皮毛，肺失宣发和肃降则皮毛受累。银屑病为表现在皮的疾病，汗液排除减少，皮肤干燥、脱屑等的异常与肺的功能失调有关，而肺与大肠相为表里，病理生理相互影响，大肠功能的异常影响到肺功能的正常。

3 肠道菌群与银屑病的关系

肠道功能的正常与肠道菌群关系密切，肠道菌群为寄生于肠道中的微生物群，数量、种类众多，不但可以帮助机体消化、吸收，维持能量的动态平衡，而且可以参与先天免疫的形成及免疫调节[10]。肠道菌群与疾病的关系是近年的研究热点，肠道菌群的失调与多种炎症及自身免疫疾病有关[11-12]，如代谢综合征、肥胖、自身免疫性关节炎、银屑病等[2]。

银屑病病因不明，发病机制复杂，为一种多基因影响的T细胞介导的慢性炎症性疾病。Th17是银屑病发病的重要免疫细胞，可以分泌白细胞介素（IL）-17，IL-17是银屑病中重要的促炎因子[11]。肠道菌群的代谢物可以诱导幼稚T细胞向Th17谱系分化，从而促进银屑病的发生[2]。银屑病患者肠道菌群种类和数量与正常人不同，通过分析52例银屑病患者的肠道菌群组成，研究者首次鉴定出了可明确区分患者和健康成人的银屑病相关肠道菌群[13-14]。

基于肠道菌群和银屑病的关系，调整肠道菌群可能是治疗银屑病的一种新的方法。并且有研究者通过一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，给一些炎症标志物升高的银屑病患者口服婴儿双歧杆菌，6～8周后可显著降低C-反应蛋白和肿瘤坏死因子-α 的水平[15]。

4 从肺论治银屑病及可能的机制

肺主皮毛，肺与大肠相表里，而肠道菌群的失调又于银屑病有关。肺、皮毛、大肠不单指的某一脏某一腑，而是共同完成某一功能的组织和器官的集合体。皮毛是指皮肤腠理、汗孔、毛发等组织，肺主要涉及的是呼吸系统，大肠主要涉及整个肠道。皮肤和呼吸系统都是发生免疫反应的主要场所，肠道菌群会影响到皮肤的免疫稳态，促使免疫反应的发生，而肺又与大肠相表里。因此，肺、大肠、皮肤之间的联系千丝万缕，生理功能与病理机制都可能相互影响。从肺论治银屑病，肺主气、宣发和肃降正常，则汗孔开阖、津液输布正常，在皮之疾患易解。如肺、肠相互影响导致的肺功能异常，从肺论治，则肠功能也易正常，银屑病等与肠道菌群有关的疾病也会得以缓解。因此，从肺论治银屑病，体现的是中医的整体观念，机制可能从调整免疫、维护免疫稳态方面发挥作用，但其具体机制尚待研究。

5 从肺论治银屑病的治则治法及临床应用

5.1 现代医家经验报道 综上所述，从肺论治银屑病不乏理论基础的支持。临床医者也有从肺论治的报道，如李淑华等[16]以宣畅肺气为主，配合养血滋阴、活血通络、祛风止痒治疗银屑病，并重用桔梗开宣肺气，效果较好。邢锦秀等[17]对486例银屑病患者从肺论治银屑病，以宣肺润燥，滋阴清热为大法，自拟宣肺润燥汤加减治疗，基本方为桑白皮、生石膏、生地、牡丹皮、五味子、桑叶、紫菀、桔梗、薄荷、赤小豆、甘草，总有效率为90.33%。顾敏捷等[18]从肺论治50例儿童银屑病，分为风寒袭表、风热犯肺、湿热蕴肺、热邪壅肺、肺热毒盛、肺胃津伤6个类型，分别予以桂枝汤合银华甘草汤、桑菊饮合银翘散、参苓白术散合四妙丸、清营汤合白虎汤、清瘟败毒饮、益胃汤合清燥救肺汤加减，结果总有效率为92%。范叔弟等[19]将银屑病分为风热犯肺、风寒袭肺、热毒壅肺、气郁伤肺，分别给予银翘散、麻黄汤、桑白皮汤合五味消毒饮、自拟银五号方加减，效果较好。王莒生教授从肺论治银屑病注重清热肺，清热解毒药物也多选用轻灵透达、清解发散的药物，如金银花、连翘、野菊花等，同时强调在运用苦寒药物的同时注重宣肺气，通阳气，如加用麻黄、细辛等[20-21]。

5.2 笔者临床应用 从肺论治银屑病，有理论支持也有临床报道。笔者在长期的临床中发现，银屑病在不同的阶段有血热、血瘀、血虚的表现，从血论治固然有坚实的临床基础，但鉴于肺、皮肤、大肠的关系，从肺论治应是从血论治的有效的补充。从肺论治可以是在血分论治基础上结合清肺、宣肺、润肺的药物，也可以是以肺脏辨证论治为主。如患者急性期皮疹色红，新疹不断，舌红、脉滑数，血分症状明显，血热内扰为主，主方予以犀角地黄汤：水牛角、芍药、牡丹皮、生地，清热凉血消斑，同时在此基础上加用清肺的药物，如黄芩、连翘、金银花等清解肺热[22]，通肺气，畅气机，调毛窍。除清热凉血药味外，佐以防风、荆芥、麻黄等解表宣散药物，宣散透邪，使邪从表发之，取内经“其在皮者，汗而发之”之义，表现在皮的疾病，可使邪从表解。而且，在寒凉药中加入几味温热宣散的药物，也可以收到凉而不遏的效果。稳定期血分瘀滞，治以活血化瘀，选用经典桃红四物汤：桃仁、红花、熟地黄、当归等，同时在此基础上加用辛温解表的药物，如麻黄、桂枝等，或可辛温发汗，邪随汗解，或可升腾宣肺，疏通腠理毛窍，给邪以出路，可显著提高疗效[23]。急性期如患者咳嗽、咽干、脉浮数等肺脏症状明显，则以肺脏辨证为主。肺为娇脏，易受侵袭，外感风、湿、热邪，首当犯肺，肺气郁闭，郁而化热。皮损表现为点滴状的红色斑点、斑片，鳞屑较少，舌淡红、苔少、脉浮数。治以清泻肺热，主方予银翘散：金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、竹叶、桔梗、甘草，加用石膏、知母、丹参。稳定期皮损肥厚，紧绷不适，局部汗出障碍，口干咽燥，舌淡、苔少，脉缓，肺金失宣，气血津液不能外达皮毛，致肌肤干燥。治以宣肺气、润肺燥，方用清燥救肺汤加减[24]，主方：桑叶、石膏、阿胶、麦门冬、苦杏仁、枇杷叶、沙参、胡麻仁、甘草。消退期皮损变薄，鳞屑细小，口舌干燥，病程较久，肺胃津伤，治疗以养阴润燥，方用清燥救肺汤合麦门冬加减。

6 典型病案

患者男性，32岁，周身散在红斑、鳞屑伴微痒1周，于2019年8月20日就诊。追问病史，患者2周前有上呼吸道感染病史，自行好转。1周前躯干部出现黄豆大小红斑，无明显自觉症状，未重视，逐渐增多，延及周身，遂就诊于本科。患者既往有咽炎病史，本次上呼吸道感染后症状加重，现仍有轻微痒痛不适，余无特殊。专科查体：躯干、四肢及黄豆大小红斑，上覆少许白色鳞屑，易刮除，可及筛状出血点。舌红，苔薄黄，脉浮数，口干，睡眠可，二便调。诊断：寻常型银屑病；白疕（肺经风热型）。治宜清泻肺经风热，予银翘散加味：金银花9 g，连翘15 g，淡竹叶9 g，荆芥9 g，牛蒡子9 g，淡豆豉9 g，薄荷9 g，甘草 3 g，芦根 12 g，丹参 15 g，石膏 30 g，知母 9 g，山豆根6 g。7剂，水煎服，每日2次。2019年8月27日2诊，周身皮疹颜色转淡，鳞屑减少，部分消退，咽痛症状消失，上方去山豆根，7剂煎服。2019年9月4日3诊，皮疹大部分已消退，部分留有色素沉着，无其他不适，守方再予14剂煎服，随访至今未复发。

按语：患者为首次发病，诱发因素为上呼吸道感染，就诊时仍有咽喉痒痛不适，皮损表现为点滴型，口干，舌红，苔薄黄，脉浮数。邪在上焦肺经，证属肺经风热，予银翘散辛凉透表，疏风解毒，患者有口干症状，加用善清肺胃气分热盛的石膏、知母，增强清热作用，合用达到热气得清，邪从表解的作用。全方以肺经辨证为主，再辅以有清热凉血活血作用的丹参，脏腑辨证和从血论治结合，病情迅速得到缓解。2诊患者咽喉症状不明显，去有清热解毒，消肿利咽功效的山豆根。3诊皮疹大部分已消退，无其他不适，故守方继服，肺胃热解。全方从肺主皮毛出发，从肺论治，疏散、透邪、解表为主，清热与宣发结合，使邪从表解，清热凉血但又凉而不遏。