单孔加一腹腔镜技术在胃肠手术中的应用现状与展望

滕文浩，臧卫东，魏 丞，刘文居，刘 胜，肖 军

(福建省肿瘤医院，福建医科大学附属肿瘤医院，福建 福州，350014)

单孔腹腔镜手术是在传统腹腔镜手术基础上发展而来，通过腹部单一小切口置入多枚腹腔镜器械实施手术的方式[1]。1969年Clifford Wheeless首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术，自此开启了单孔腹腔镜手术的大门，此后此技术被部分医师采纳，并应用于妇科、普通外科、胸科等领域。但由于存在器械干扰、视野欠佳、操作难度偏大等原因未能被广泛开展，直至2007年，Raman等[2]才报道为1例肾透明细胞癌患者施行经脐单孔腹腔镜肾切除术，从而开创了单孔技术治疗恶性肿瘤的先河。在消化道肿瘤方面，2008年Remzi等[3]首次报道单孔结直肠肿瘤手术。因此，虽然相关研究表明此技术应用于特定患者安全、可行，且存在疼痛轻、美容效果好等优势，但纵观其发展历程，其临床推广难度仍较大。

单孔加一腹腔镜手术在单孔基础上增加一个操作孔，将单孔操作中的“小三角”重新变回“大三角”，一定程度改善器械干扰问题，大大降低操作难度。此外，腹腔镜胃肠道肿瘤手术后通常需放置腹腔引流管，利于早期发现腹腔出血、吻合口漏等并发症[4]。而单孔加一手术可利用此操作孔放置引流管，在不额外增加手术切口的前提下，使围手术期更加安全，找到手术难度与微创美容之间相对合理的平衡点，易于临床推广。

单孔加一腹腔镜手术是通过将传统五孔法减孔，从而达到更加微创的目的，因此也有文献将其称为“两孔法”。但笔者认为“单孔加一”更加贴切。其一，“单孔加一”需要用到单孔的特殊装置，在单孔手术的基础上通过增加一个操作孔完成手术，因此提及“单孔”更加明了；其二，“单孔加一”另一个更深层次的含义是笔者认为此术式为传统单孔手术的优化版，保留了单孔手术的微创理念，又可降低操作难度。

1 单孔加一腹腔镜技术在胃手术中的应用现状

1994年Kitano等首次报道了腹腔镜下远端胃癌切除术[5]，此后，腹腔镜早期胃癌手术在日韩等东亚国家得到蓬勃发展，因其近远期疗效均被证实与开腹手术相当，最新的日本胃癌规约已将腹腔镜手术列为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一[6]。对于进展期胃癌，虽然目前指南上还未被接受，但李国新教授团队牵头的CLASS-01试验结果报道，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术不仅技术安全、可行，而且微创优势显著，术中失血更少，康复更快[7]。而且在3年的随访结果中发现，两组患者3年无瘤生存率、总生存率、累计复发率均无显著差异[8]。客观肯定了腹腔镜技术治疗局部进展期胃癌的安全性及肿瘤学疗效。中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南则建议，进展期胃癌的腹腔镜手术在保障技术规范化及安全性的前提下，可在有经验的大型医疗中心开展。

随着腹腔镜技术的进步及器械的发展，尤其腹腔镜下胃肠道吻合技术的成熟，完全腹腔镜下胃癌根治术应运而生。2002年Kanaya[9]首次报道了全腹腔镜胃癌根治术及毕Ⅰ式吻合，此后逐渐被其他术者采用，Jin等[10]采用meta分析了25个中心、共4 562例患者的资料，发现完全腹腔镜手术与腹腔镜辅助手术间外科疗效及手术并发症方面差异无统计学意义，表明此术式是安全、可行的。但由于其操作难度大，技术要求高，相关学者仅推荐在已具备丰富腹腔镜胃癌手术经验的医疗中心开展[11]。

单孔加一腹腔镜胃癌手术是在传统五孔手术的基础上发展而来，必须在保证完成全腹腔镜手术的基础上，才能成功开展单孔加一腹腔镜手术。2011年Omori等[12]首次报道了经脐单孔腹腔镜胃癌手术，但其并非完全单孔手术，而是通过增加2个2 mm针式辅助孔完成。Lu等[13]报道了38例单孔加一腹腔镜远端胃癌根治术，手术时间平均(191.6±44.4)min，术中出血量平均(39.8±48.7)mL，淋巴结清扫数量(38.3±13.7)枚，1例中转为五孔腹腔镜手术，81.6%的患者术后4 d达到康复标准，且仅15.8%的患者术后额外增加镇痛药，平均住院(6.0±2.0)d，围手术期无死亡病例，并发症发生率为13.2%，相关学者也报道了类似的结果[14-15]。全胃手术方面，Kunisaki等[16]报道了88例单孔加一全胃手术，手术时间平均(269±35.3)min，术中出血量平均(65.4±69.1)mL，淋巴结清扫数量(37.3±16.6)枚，杜广胜等[17]成功开展单孔加一腹腔镜全胃切除食管空场π吻合术，切口长度(2.9±0.2)cm，且无一例发生围手术期并发症。此外，相关研究表明，与常规腹腔镜胃癌手术相比，单孔加一手术在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、近远端切缘及并发症发生率方面均无明显差异[18-19]。Kashiwagi等[19]还发现单孔加一手术后住院时间[(8.1±1.5)d vs. (17.3±7.4)d，P<0.0001)]更短，术后血清C反应蛋白升高幅度更低。表明单孔加一手术是安全、可行的，且在快速康复、减轻疼痛及美容方面具有优势。

而Kawamura等[20]报道，虽然单孔加一术后患者第9天、第10天进食量更多，在快速康复方面具有优势，但手术时间[(214.5±28.5)min vs. (178.2±46.5)min，P=0.001)更长。Kunisaki等[21]分别在远端胃及全胃病例中采用倾向性匹配对比，发现单孔加一手术组操作时间更长，但术中出血量少，在远端胃病例中清扫淋巴结数量更多，差异有统计学意义。且在美容满意度方面，单孔加一组显著优于常规手术患者。单孔加一相较五孔手术难度加大，操作时间稍微延长也是情理之中，尤其新术式开展初期，即便如此，其仍具有快速康复优势，因此还是值得临床推荐的。

在远期肿瘤学疗效方面，Kunisaki等[16]收集了165例单孔加一腹腔镜胃癌手术的病例资料，发现5年生存率、5年疾病特异性生存率分别为95.6%与98.0%，而其他研究也对比了单孔加一及常规手术患者，发现5年总生存率为100%与96.7%(P=0.207)、5年无疾病生存率为92.3%与92.1%(P=0.587)，两者相近[21]，进一步肯定了单孔加一技术在胃癌治疗中的肿瘤学疗效。

因此，单孔加一腹腔镜胃部手术在有经验的中心开展还是安全、可行的，但目前相关研究并不多，且现有文献多为回顾性小宗报道为主，主要与操作难度大有关。建议外科医生需同时具备丰富的腹腔镜胃癌根治术清扫技能、全腹腔镜吻合技术及减孔手术操作要点等条件，经过一定例数的学习曲线后，再选择合适病例开展。

2 单孔加一腹腔镜技术在肠道手术中的应用现状

1991年美国Jacobs施行了世界首例腹腔镜结肠切除术，2004年美国COST研究[22]证实，腹腔镜技术治疗结肠癌具有与传统开腹手术相当的3年无瘤生存率与总生存率，并且具有疼痛轻、康复快等微创优势，进一步加快了腹腔镜技术在结直肠领域的应用。此后，美国国立综合网(NCCN)指南陆续将腹腔镜技术列为结肠癌与直肠癌的临床推荐治疗方案，中国结直肠癌诊疗规范也同样认可[23]。

单孔加一腹腔镜技术是术者通过主动“减孔”从而达到更加微创的目的，目前已在多个国家与地区的结直肠领域开展，具有一定的安全性与可行性。在非肿瘤手术中，Umemura等[24]采用单孔加一腹腔镜直肠固定术治疗直肠大面积脱垂患者，通过回顾性病例匹配分析发现，与传统腹腔镜手术相比，此术式在手术时间、术中出血量、并发症发生率方面差异无统计学意义，而单孔加一手术组住院时间更短。Homma等[25]报道，利用单孔加一技术行全结肠或部分结肠切除术治疗溃疡性结肠炎病例也是安全、可行的。而在Keller等[26]的研究中，大部分入组为憩室炎病例，研究中对比了单孔加一与纯单孔手术的疗效，发现单孔加一组手术时间更短，中转率更低；而纯单孔组住院时间更长，返院率更高，体现了单孔加一手术的优势。

在恶性肿瘤治疗中，单孔加一手术同样安全、可行。Zhang等[27]对比了单孔加一及常规腹腔镜直肠癌手术，发现手术时间、出血量、手术切缘、淋巴结清扫数量、术后住院时间、并发症发生率方面差异无统计学意义，但单孔加一组术后切口长度更短，术后疼痛评分更低，差异有统计学意义。Yu等[28]进行了单孔、单孔加一与常规腹腔镜结肠癌手术的对比，发现单孔加一组相较其他两组在淋巴结清扫数量、手术时间方面具有优势。其他学者也发现此术式腔内操作时间明显缩短，考虑可能与减少助手频繁变换暴露部位有关[29]；而Liu等[30]则报道，3种术式间差异无统计学意义，但单孔或单孔加一手术切口长度更短，术后疼痛评分更低，康复更快，术后6个月的社会性功能更好，且单孔加一患者术后24 h、96 h的C反应蛋白更低，表明此术式对患者创伤可能更小。但有研究显示，在直肠前切除及右半结肠切除手术中，单孔加一手术后排气时间延长，考虑与减孔后操作视野暴露欠佳导致肠管钳夹等操作增加,影响了肠道蠕动有关，由于术后排便时间、住院时间与常规手术相仿，因此研究者认为影响较小[31]。此外，单孔加一技术还被应用于低位直肠癌[32]甚至双侧侧方淋巴结清扫[33]，且疗效尚可。

另一方面，Bae等[34]施行了单孔加一肿瘤特异性直肠系膜切除术，中位随访20个月，未发现局部复发，仅1例术后10个月发现肝转移。Hirano等[35]报道了141例单孔加一腹腔镜直肠前切除术患者的资料，中位随访30个月，局部复发5例(5.6%)，其中一例因切缘阳性但拒绝再次手术而最终死于肿瘤复发。Liu等[30]对比了48例常规腹腔镜手术与48例单孔或单孔加一腹腔镜手术的乙状结肠癌患者，发现两组3年无病生存率为89.6%与91.7%(P=0.686)、3年总生存率为97.2%与100%(P=0.424)，差异均无统计学意义。表明单孔加一技术应用于结直肠手术中的远期肿瘤学疗效较好。

单孔加一腹腔镜肠道手术相较胃部手术难度稍低，因此其近期安全性评价及远期肿瘤学疗效均得到更多相关学者的客观数据支持。但就目前而言，前瞻性大样本的研究相对欠缺，仍需等待更多高级别研究进一步佐证。

3 单孔加一腹腔镜手术的经验分享与展望

虽然利用引流管孔这一“加一”通道大大降低了单孔手术的操作难度，但仍存在部分器械干扰、暴露困难、平行共轴等缺点。自2017年笔者中心正式开展单孔加一手术以来，目前已成功应用于胃肠道肿瘤的治疗，为进一步降低操作难度，便于临床推广，现分享经验如下：(1)适应证的把握：任何新术式均需要经过一定例数的学习曲线，经验不足时勉强手术反而不利于医患双方，因此，尤其开展早期，适应证的把握及其重要，笔者认为单孔加一的适应证包括：①肿瘤分期T3以内；②肿瘤直径<5 cm；③BMI≤30 kg/m2。(2)充分利用悬吊技术及体位的调整：单孔加一手术中助手仅有一把操作钳辅助暴露，因此容易出现暴露欠佳的局面，此时可充分利用悬吊技术(包括肝脏悬吊、子宫悬吊、胃悬吊、横结肠悬吊等)或磁性拉钩[36]等设备辅助。此外，通过患者体位的变化，利用重力作用达到更佳的暴露效果也是重要的技巧之一。(3)交叉技术：单孔加一手术中，术者左手钳、助手钳、腔镜镜头均通过单孔设备进入，在变换位置时仍会出现器械干扰等情况，此时我们建议尽可能将镜头立于其他两个器械头端上方，由上往下看更符合术者操作的视角，而术者左手钳及助手钳钳夹组织后分别向对侧牵拉，使两把器械在腔内交叉从而获得更大的展开平面。(4)关键点位的选择，尽量减少助手钳的频繁摆动。单孔加一手术点位的选择尤其关键，应达到单支钳充分暴露术区的效果。如显露胃网膜右血管、胃左血管时，助手钳应钳夹血管上方组织，从而充分暴露血管根部区域，便于术者分离；分离胃网膜左血管时，助手钳应夹持胃大弯侧向头端提拉等，此外，为减少单孔设备内器械的干扰，助手钳应尽量减少摆动或变换位置次数，以术者左手钳及镜头摆动为主。(5)小纱布的妙用：纱布自身有一定的粗糙性，充分利用这个摩擦力，可有效达到阻挡肠管等目的。(6)一体镜及长柄器械的使用：目前大部分中心腔镜的操作钳及镜头均同等长度，因此操作摆动时尾端容易“打架”，且有的腹腔镜尾端带有光纤，左右摆动时更容易与其他两把器械相撞，此时如果利用一体镜可有效避免光纤摆动引起的干扰，或者利用长柄的操作钳，将器械与镜头的活动平面分开，也可有效降低操作难度。

目前微创外科还是以传统腹腔镜为主，但随着技术的进步及器械的发展，在保证疗效的前提下，优化微创术式必定是将来外科发展的一个重要方向。单孔加一腹腔镜技术在传统腹腔镜手术的基础上发展而来，又是纯单孔手术的“优化版”，具有较好的临床推广性，但对于任何一个开展或即将开展此技术的中心，必须保证手术的安全性凌驾于微创之上，而且必须严格遵循无瘤及彻底淋巴结清扫的原则。虽然单孔加一手术目前仍存在一定的局限性，但相关学者也在为技术的成熟不断积累经验，相信随着研究的进一步深入会对此术式有更加客观的评价。