单孔腹腔镜胃癌根治术的治疗进展与争议

2020-12-20田艳涛

腹腔镜外科杂志 2020年1期

金鹏，田艳涛

(国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京，100021)

随着外科手术不断向微创化、规范化的方向发展。腹腔镜手术由多孔到减孔、单孔甚至无孔而经自然腔道内镜手术[1]，其发展是手术理念、手术器械、手术技能三方面综合进步的结果。微创手术的终极目标是提供无痛、无疤的手术方式。受仪器与设备、无菌操作、手术部位等方面的限制，经自然腔道内镜手术的全面推广在现阶段遇到很多问题。经脐单孔腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)的引入，被认为是传统腹腔镜手术向经自然腔道内镜手术过渡的一个阶段。SILS最早的应用可追溯至20世纪90年代，其典型缺点为：操作器械与镜头之间缺乏三角定位，操作范围极为有限，可能导致各器械间相互碰撞，手术视野不舒适或受限，脐切口增大等。因此增加了手术难度，对器械的发展也提出更高要求。随着腹腔镜外科的快速发展，SILS有望成为更加微创的术式。SILS首先应用于普通外科手术，包括阑尾切除或胆囊切除、袖状胃切除术等，在消化道恶性肿瘤方面，SILS在结直肠癌、胃癌的应用也备受关注。腹腔镜胃癌根治术已被广泛接受,其最初被用于早期胃癌的治疗[2-3]，随着仪器的进步、腹腔镜经验的积累、腹腔镜技术的提高，此手术也被应用于局部进展期胃癌[4-5]。与开腹手术相比，腹腔镜胃癌根治术具有很多优势，如术后疼痛与出血少、更好的美观效果、更少的炎症反应、快速恢复胃肠功能、住院时间短等。自2011年Omori等第一次描述了单孔腹腔镜远端胃癌切除术与D1淋巴结清扫术治疗早期胃癌[6]，SILS在胃癌治疗中的应用逐渐被推广至全胃切除术及近端胃切除术等。但由于其技术难度大、肿瘤学根治效果尚未完全被认可，更优的术中淋巴结清扫、消化道重建方式需要更多的临床试验去探索。本文对单孔腹腔镜胃癌根治术的发展史、应用现状及发展前景与争议作一详细探讨。

1 SILS的发展历史及胃癌手术的可行性

SILS最早的应用可追溯至20世纪90年代。1992年Pelosi等[7]报道了单孔腹腔镜阑尾切除术。1997年Navarra等开展了单孔腹腔镜胆囊切除术[8]。2011年Omori等[6]首次报道了单孔腹腔镜远端胃癌切除术，2014年Ahn等[9]报道了单孔腹腔镜全胃根治术。

目前的多孔腹腔镜胃癌手术需要在分离切除标本(胃、淋巴结与大网膜等)后，经腹壁或经脐部做2.5～3.0 cm的切口取出标本。而SILS需经脐部做2.5～3 cm的切口，这意味着SILS胃癌手术无需进行切口的延伸。因此，与其他肠道手术相比，胃手术采用SILS可能更有利。近年，软式内镜、3D腹腔镜及可旋转切割闭合器等腹腔镜器械的发展加速了SILS的推广与应用。

2 单孔腹腔镜胃癌根治术的手术适应证

从肿瘤分期来讲，SILS可应用于早期胃癌与局部进展期胃癌。从手术方式而言，SILS应用于远端胃癌根治术、近端胃癌根治术、保留幽门的胃癌根治术[10]及全胃癌根治术。更加细化的手术适应证需要更多的研究。目前尚无SILS具体适应证的更多数据，可参考减孔腹腔镜手术，包括：(1)内脏脂肪少且整体偏瘦的患者；(2)剑突至脐的距离<15 cm或BMI≤20 kg/m2更佳[11]。

3 单孔腹腔镜胃癌根治术的关键问题

3.1 淋巴结清扫早期胃下部三分之一的胃癌，根据日本胃癌治疗指南[12]，D1或D1+淋巴结清扫是必要的。围绕胃网膜右血管的第6组淋巴结清扫最为关键。由于胃网膜右血管根部位于中线稍右侧，因此对于第6组淋巴结清扫可采用左侧入路[13]，利用重力及右侧向上的牵拉，行第6组淋巴结及胰头前表面软组织的清扫。为推广SILS，需要验证D2淋巴结清扫术是可行的。对于D2淋巴结清扫，必须显露脾静脉、动脉与门静脉，分别行11p、12a淋巴结清扫。从技术角度而言，12a淋巴结清扫可能不会太困难，因其位置不深，而且清扫工具的方向与门静脉侧表面平行。然而，11p淋巴结清扫在技术上具有挑战性，即使在传统多孔腹腔镜胃癌根治术中也是如此，因为其位于腹膜后深处，仪器的方向垂直于脾血管。此外，脾血管有时也会发生变异与扭曲。这使得由脐部向下清扫胰腺后方的11P淋巴结非常棘手。游离胰腺中段后行11P淋巴结清扫，认为是可行的、简单的操作方式[14]。Omori等[15]报道，与多孔腹腔镜下胃远端切除术相比，SIDG术中出血量(44.8 mL vs.119.2 mL，P=0.001)较少，而手术时间(60.8 min vs. 59.2 min)、淋巴结清扫数量(23.0 vs. 21.4)均相似，5年总生存率(93.7% vs. 87.6%，P=0.689)、无复发生存率(90.0% vs. 87.6%，P=0.958)也相近。

3.2 消化道重建胃癌根治术中消化道重建通常采用胃十二指肠吻合术或胃空肠吻合术。Billroth I吻合采用胃十二指肠吻合，相较Billroth Ⅱ或Roux-en-Y采用胃空肠吻合术，操作更简单，内部疝或粘连的发生率低，食物通过胃十二指肠保持了原始的生理状态。但多数研究在最初开展SILS时首选BillrothⅡ或Roux-en-Y重建胃空肠吻合术[16-17]。因SILS术中不能期望过多的辅助操作，多一个辅助抓钳可能导致更多的碰撞。胃十二指肠吻合器入路及十二指肠残端周围可操作的空间很小。因此，以前的胃肠吻合术在SIDG术中的应用经验有限，改良也有限，需要更多、更简单的适于SILS吻合的技术与器械。

3.3 肿瘤学效果微创手术的主要目的是在不影响肿瘤安全性的前提下减少手术创伤，提高生活质量。基于前瞻性、随机、对照试验及荟萃分析的证据显示，腹腔镜胃癌切除术在腹腔镜与开放手术中存在相似的肿瘤学效果，因此越来越受欢迎。与传统多孔腹腔镜、减孔腹腔镜手术相比，SILS胃癌根治术在淋巴结清扫数量与切除边缘间无差异。尽管长期结果的资料仍然缺乏[18]，但术后近期疗效的研究显示，SILS应用于胃癌根治术是安全、可行的。通过淋巴结清扫数量间接估计SILS的肿瘤预后可与传统多孔腹腔镜手术相媲美。

3.4 优势胃癌的手术治疗从开放手术发展至微创手术，包括腹腔镜辅助手术、完全腹腔镜技术、机器人手术与SILS。SILS的优势包括术后疼痛轻、出血少、美观效果更好、炎症反应更少、胃肠功能恢复快、住院时间短等。

3.5 限制与挑战 SILS的主要局限性是操作空间狭小，手术视野的难以可视化。操作器械与摄像机镜头通过一个经脐切口进入腹腔。为解决这些问题，可进行以下改进。首先，增加镜头的活动度，以提供最佳的手术视野，减少通过器械移动带来的干扰。第二，可采用不同长度的操作器材，以减少碰撞。第三，改变患者的体位，通过器官的自然收缩或重力作用协助暴露手术视野。第四，在手术平面与器官之间放置纱布，既可保持手术区域的清洁，又可提供小但足够的手术空间等。