以家庭为中心护理模式在脑外伤偏瘫患者中的应用

彭海容，彭晓娟，谭亚贵

（吴川市人民医院，广东 吴川 524500）

脑外伤偏瘫是由于个体遭受外界暴力导致脑神经功能损伤的一种疾病，临床主要表现为意识障碍、肢体活动功能障碍等，给患者日常生活造成较大困扰，严重影响患者生活质量[1-2]。根据世界卫生组织的保守估计，我国创伤性颅脑损伤发病率2011年以前每年约180/10万～250/10万，其死亡率及致残率均居创伤首位[3]，存活的病例中，约85%的患者遗留有偏瘫后遗症[4]。随着医学模式的改变，护理已由“治疗性”向“照顾性”转变。以家庭为中心护理模式作为一种新型的、科学有效的护理方法已逐渐受到临床护理工作者的推崇[5]。我科于2018年1月起尝试将以家庭为中心护理模式应用于脑外伤偏瘫患者，通过指导患者及其家属参与护理，旨在提高患者的自我护理能力、运动功能和日常生活能力，以提高生活质量，为患者离院后的家庭照护奠定基础。在实践中取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 纳入标准（1）有脑外伤史，经头部CT或MRI确诊；（2）有肢体偏瘫；（3）生命体征稳定；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）脑外伤前已有偏瘫；（2）合并有心、肝、肾等其他器官严重疾患；（3）合并颅脑恶性肿瘤者。

1.1.2 一般资料 选择2017年1月1日—2018年12月31日入院治疗并符合纳入、排除标准的患者80例作为研究对象。采用历史对照研究方法，将2017年1月1日—2017年12月31日入院的患者40例设为对照组，男31例，女9例；年龄20～72（51.74±3.22）岁；损伤部位：脑挫裂伤21例，硬膜下血肿19例；外伤原因：车祸伤18例，高空坠伤10例，摔伤7例，钝器伤5例；偏瘫肢体：左侧22例，右侧18例；格拉斯昏迷指数（GCS）评分7～10（8.55±1.12）分。将2018年1月1日—2018年12月31日入院的患者40例设为观察组，男30例，女10例；年龄21～73（52.01±3.12）岁；损伤部位：脑挫裂伤 22例，硬膜下血肿18例；外伤原因：车祸伤 19例，高空坠伤9例，摔伤8例，钝器伤4例；偏瘫肢体：左侧21例，右侧19例；格拉斯昏迷指数（GCS）评分 7～11（8.65±1.22）分。两组性别、年龄、损伤部位、外伤原因、偏瘫肢体、GCS评分比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理模式

对照组实施常规护理模式，包括协助日常生活护理，提供心理辅导，指导肢体功能锻炼、饮食和服药等。观察组实施以家庭为中心护理模式。本研究将健康教育的五大任务整合在一起，制订以共同参与、提升认知、自护管理、家庭照护、心理干预为主题，以家庭为中心的护理模式。具体如下：（1）共同参与：与患者及其家属建立信赖关系，向他们耐心讲解以家庭为中心护理的目的和方法，使其认识到参与护理及自我维护健康的意义，愿意接受护理新理念，变被动护理为主动护理，在护士的引导下让患者及其家属参与集体护理实践活动中。（2）提升认知：采用集中授课和个体床旁指导相结合的方式，给患者及其家属以医学信息支持，使其对脑外伤偏瘫的康复过程有正确认知，理性看待伤残所致的肢体活动障碍及自我形象改变等负面影响，从不同视角审视和认识自身价值，心怀希望、自我激励，充分提高康复治疗积极性。（3）自护管理：使患者及其家属明确康复目标，护士、患者、家属三方共同协商制订个性化的日常生活能力行为训练计划，凝聚集体力量，加快康复进程。①患肢被动运动训练：对患侧肢体做被动的肌肉按摩，指导进行翘趾（指）、翻掌等肌肉伸缩训练，2次/天，20分钟/次。②患肢抗阻力训练：用Bobath握手法训练患侧上肢功能，用健肢带动患肢上举，10分钟/次，4次/天；下屈髋伸膝和伸髋屈膝两动作交替，卧位训练防止关节僵硬，2次/天，20下/次。③站立行走训练：借用助行工具室外散步，2次/天，40分钟/次。④发音训练：每天进行喉头张合、舌头伸缩、喉舌发音训练，先从口型训练开始，再到简单发音、单音节练习，过渡至词语、句子的发音训练，3次/天，30分钟/次。⑤日常生活能力训练：教会患者用患肢完成刷牙、洗漱、用餐、穿脱衣服等日常活动。（4）家庭照护：鼓励患者家属和朋友积极参与护理，发挥家庭及社会作用，使家庭成员成为医疗团队的一员，持续给予患者情感支持和言语激励，营造家庭温馨氛围，使家庭照护成为患者树立生活信心的力量，在家属照护下参加社区活动，积极锻炼身体。（5）心理干预：指导患者及其家属进行情绪管理，采取情感表达、音乐疗法、冥想意念、转移注意力等方法减少伤残的困扰，给予心理疏导，缓解患者及其家属压力，消除自卑、焦虑、抑郁、悲观、无助等不良情绪。

1.3 评价方法

分别于干预前、干预3个月后应用自我护理能力测定量表（Exercise ofSelf-care Agencys-cale，ESCA）、Fugl-Meyer运动评分量表（Fugl-meyer Assessment，FMA）、Barthel氏指数量表（Modified Barthel Index，MBI）对两组患者进行自我护理能力、运动功能、日常生活能力评价。

1.3.1 自我护理能力测定量表[6]该量表包括4个维度（健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念），43个条目，每个条目1～4分，总分0～172分。

1.3.2 Fugl-Meyer运动评分量表[7]该评定法分为上肢运动功能及下肢运动功能，上肢运动功能评分0～66分，下肢运动功能评分0～34分，满分为100分，得分越高表示运动功能越强。

1.3.3 Barthel氏指数量表[8]该量表通过对进食、洗澡、穿衣、如厕、平地行走等10项日常活动项目的独立程度打分的方法来评定等级。总分＞60分，提示患者基本可以自理；40～60分为生活需要帮助；20～40分为生活需要很大照顾；＜20分为生活完全需要依赖。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 20.0统计学软件完成数据分析，计量资料以（±s）描述，组间比较采用t检验，双侧检验水准α设为0.05。

2 结果

2.1 自我护理能力得分比较（见表1）

干预前两组患者自我护理能力得分比较无明显差异（P＞0.05），干预3个月后观察组自我护理能力得分明显高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。

表1 干预前、干预3个月后两组患者自我护理能力各维度得分比较（±s，分）

表1 干预前、干预3个月后两组患者自我护理能力各维度得分比较（±s，分）

项目t值P值t值P值自我护理技能自护责任感自我概念健康知识水平自我护理能力总分干预前对照组1 3.7 5±4.3 4 8.8 8±3.2 0 7.9 3±2.8 5 1 0.4 8±3.8 2 4 1.0 3±8.0 6观察组1 3.3 8±4.5 1 8.1 5±3.1 3 8.5 0±3.2 7 1 0.7 3±3.8 1 4 0.7 5±7.2 6 0.3 6 4 1.0 1 9 1.0 2 0 0.3 0 5 0.1 4 5 0.7 1 8 0.3 1 5 0.3 1 4 0.7 6 2 0.8 8 5干预3个月后对照组1 5.3 8±5.0 4 1 0.7 8±3.3 1 9.2 8±2.4 6 1 2.4 0±2.3 5 4 7.8 3±6.6 0观察组2 4.6 8±3.7 0 2 0.1 5±3.0 3 2 1.3 8±3.6 1 2 2.9 3±4.2 1 8 9.1 3±6.2 5 9.8 7 2 1 1.1 0 7 2 0.8 4 6 1 2.3 5 6 3 0.8 8 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 运动功能和日常生活能力得分比较（见表2）

干预前两组患者运动功能和日常生活能力得分均无显著性差异（P＞0.05），干预3个月后观察组的运动功能和日常生活能力得分均明显高于对照组，两组比较差异均有显著性（P＜0.05）。

表2 干预前和干预3个月后两组患者运动功能和日常生活能力得分比较（±s，分）

表2 干预前和干预3个月后两组患者运动功能和日常生活能力得分比较（±s，分）

组别运动功能日常生活能力n 干预前干预3个月后干预3个月后观察组对照组干预前4 0 4 0 t值P值2 5.9 3±4.7 8 2 4.9 5±4.2 8 1.1 9 2 0.2 4 0 4 8.4 3±4.6 8 2 8.1 8±4.6 7 1 9.2 5 4 0.0 0 0 2 0.2 8±3.8 9 2 1.0 3±4.6 7 0.9 0 4 0.3 7 1 4 2.6 5±3.9 1 2 6.2 8±4.3 1 1 8.8 0 1 0.0 0 0

3 讨论

（1）以家庭为中心护理模式可促进家属参与护理，加快患者康复进程，提高患者自我护理能力。近年来我院神经外科学科技术飞速发展，极大地提高了颅脑损伤患者术后成活率，但由于脑外伤患者大多伤势严重，常常合并肢体功能障碍，甚至生活不能自理，需由他人照料。表1显示，干预前患者健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念4个维度得分低，自我护理能力总体水平较低，这是由于脑外伤偏瘫患者病情重、恢复慢，并发症多，经济负担较重，易产生抑郁、焦虑等心理问题，进一步影响康复效果，严重影响患者自我护理能力，观察组和对照组的自我护理能力总分分别为（40.75±7.26）分和（41.03±8.06）分，差异比较无显著性（P＞0.05）。同时，脑外伤偏瘫患者脑功能康复周期长，而我国医疗资源较为紧张，大多数患者在急性期治疗稳定但尚未完全康复就要转回家中进行康复照料。本课题首先通过与患者及其家属建立信赖关系，向他们讲述以家庭为中心护理理念，邀请家属参与护理，由以往的“治疗性”向“照顾性”转变。通过护士的指导、家属的协助、社会的支持，使患者及其家属明确康复目标，护士、患者、家属3方共同进行日常生活能力行为训练，康复过程凝聚着集体的力量，加快了康复进程。以家庭为中心护理模式要求医务人员不再单纯重视患者的医疗问题，而要意识到患者属于一个家庭、一个社区和一种生命或文化的特殊形式[9]。为能让患者顺利康复并在有准备的前提下安心出院，在患者住院期间除了提供必须的医疗服务和护理照顾外，还对患者及其照护者进行护理知识及操作技巧培训，有计划地宣教并指导患者出院后的家庭照料和康复训练。自我护理是人类的本能，其能力的好坏影响个体自身的生命、健康和幸福，即综合表现为生活质量的高低[10]。护士在自护管理中着重培训家属或其照护者，反复培训相关康复知识和训练技能，家属或其照护者由见习逐步到自我动手，培训过程始终有护理人员在旁指导和跟进，自我护理水平得到不断提高。表1显示，干预3个月后观察组的自我护理能力总分提升至（89.13±6.25）分，而对照组仅为（47.83±6.60）分，观察组较对照组明显提升，差异具有显著性（P＜0.01）。说明以家庭为中心护理模式可以明显提高脑外伤偏瘫患者自我护理能力。

（2）以家庭为中心护理模式是运用家庭系统理论制订干预措施，使家庭照护成为患者树立生活信心的力量，积极锻炼身体，提高了运动功能和日常生活能力。偏瘫是脑外伤患者常见的后遗症，患者因肢体伤残和自我形象改变，容易产生社交回避及苦恼[11]。表2显示，在干预前两组患者运动功能和日常生活能力水平均较低，脑外伤偏瘫患者既要依赖他人照护自己身体，又担心自己的疾病和死亡会带给家人情感冲击，造成自我感受负担较重，治疗依从性较差。但家属是患者的主要监护人和社会支持来源，家属的悉心照顾，能够给患者很好的心理支持，提高治疗配合度。以家庭为中心护理模式是运用相关的家庭系统理论制订可行的干预对策，体现“尊重、支持、灵活性、选择、合作、信息、授权、力量”的核心护理理念[12]。由于本课题关注家庭对患者行为及康复依从性的影响，在护理过程中针对患者的不同反应做适当调整，以改正患者错误认识，引导其从不同视角审视和认识自身价值，心怀希望、自我激励，增强自我责任感，通过家属的照护、支持和帮助，缓解患者的情绪。以家庭为中心护理模式激发了患者与其家属的主动性，有助于家庭成员掌握患者的病情、治疗、护理等各方面知识，使得脑外伤康复治疗由单一的护患努力转化为家庭参与的共同治疗，将训练计划、饮食营养、日常生活能力训练等护理干预延伸到患者的家庭内部，为患者离院后的家庭照护奠定基础，更有利于患者运动功能和日常生活能力的训练与恢复。表2显示，干预3个月后观察组的运动功能和日常生活能力得分均明显高于对照组，两组比较差异均有显著性（P＜0.05）。说明以家庭为中心护理模式可以明显提高脑外伤偏瘫患者的运动功能和日常生活能力。