风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图诊断说课设计

岳梅

（昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032）

说课就是教师在备课的基础上，于上课前向领导或者同行阐述一堂课的教学设计及其理论依据[1]。实践证明，说课能促使教师钻研课堂教学，学习教育理论，有利于提高教学质量。说课没有时间及场地限制，能提升教师综合素质，有利于青年教师快速成长。说课能激发教师投身教学改革，提高教研活动实效性。

风湿性二尖瓣狭窄是最常见的心脏瓣膜病，超声心动图对其诊断准确率达100%[2]，不仅能直观显示瓣膜形态及功能变化，也能通过多普勒超声对其所导致的血流动力学改变进行定量分析。

本文以风湿性二尖瓣狭窄这一常见多发病的超声心动图诊断为例，进行说课设计，与同行探讨，以便找到更好的教学方法，提升教学质量。

1 教学目标

1.1 知识目标

（1）能描述二尖瓣的解剖结构，陈述风湿性二尖瓣狭窄的概念及临床表现；（2）解释风湿性二尖瓣狭窄的血流动力学改变；（3）总结风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图诊断要点；（4）说出超声心动图在风湿性二尖瓣狭窄诊治中的应用。

1.2 技能目标

（1）能识别风湿性二尖瓣狭窄的超声声像图；（2）主动学习最新的诊断方法；（3）养成科学的诊断思路。

1.3 情感及价值取向目标

（1）通过学习正常影像表现与异常影像表现，养成谦虚谨慎、实事求是的学风；（2）通过理论和生活实例的有机结合，将职业素养教育融入教学，培养关爱意识、责任意识。

2 教材分析与教学内容重组

2.1 教材分析

第3版教材较第2版教材更注重从临床应用出发，结合新理论、新知识、新方法和新技术，系统全面地讲解常见病、多发病的超声检查内容与方法，简要介绍病因、病理解剖、病理生理和影像学相关知识，使学生既知其然，又知其所以然。

风湿性二尖瓣狭窄发病率极高，以女性青年多见。超声心动图对其诊断准确率达100%[2]。针对该重点内容教师需要精心准备，以便达到教学目标。

2.2 教学内容重组

本课以解剖学、病理学、病理生理学、内科学、外科学等相关学科知识为基础，因此要实现教学目标，就需对教学内容进行重组，构建知识框架，强调重点，讲清难点。

3 学情分析

本课程教学对象是三年级下学期的医学本科生，他们生活在信息技术发达的时代，讨厌一成不变的教学模式。因此，要整合多种教学方法，同时借助现代化手段，使教学内容更容易被学生接受。该年龄段的学生已具备相关学科知识，对临床充满向往。这就要求教学与临床有机结合，增强学生兴趣，加深学生对理论知识的理解。

4 教学重点与难点

（1）教学重点：风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图诊断。解决方案：方法保障：利用视频、动态图等，让学生对比正常心脏和风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图表现，引导学生发现不同，总结特征。时间保障：课堂上1/2的时间进行重点内容讲授。语言艺术：通过重复、强调、停顿和肢体语言来体现重点内容。板书及多媒体设计：将诊断要点归纳为口诀并以板书形式呈现，精心制作多媒体课件。

（2）教学难点：二尖瓣狭窄的血流动力学改变。难点分析：二尖瓣狭窄的血流动力学改变的学习需要建立在正常血液循环基础上，学生课上对二者进行对比和分析存在一定难度。解决方案：①预习相关内容：课前发送相关资料，让学生做到心中有数；②将复杂的内容简单化：运用标本、树状图、动态图等，直观呈现心脏解剖结构，将二尖瓣狭窄引起的血流动力学改变简单化、形象化。

5 教学方法

（1）多媒体整合教学[3]。以多媒体讲授为主，综合运用视频、音频、动态图、树状图、示意图等，突出重点、讲清难点。

（2）对比式教学。引导学生对比正常心脏与风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图表现，掌握两者的不同之处，提出风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图诊断要点。

（3）启发式学习。引导学生学习最新的二尖瓣狭窄诊断技术，养成不断学习的习惯。

（4）翻转课堂。将学习的主动权从教师转移给学生。学生综合运用所学知识，讨论超声心动图对风湿性二尖瓣狭窄的诊疗意义。不仅能活跃课堂气氛、内化知识，而且能培养学生独立思考、主动学习的习惯。

6 教学思路

本课以风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图诊断为主线，综合相关学科内容，按照“案例→概述→临床表现→超声心动图诊断要点→临床应用”的思路授课。

概述部分的学习使学生了解什么是风湿性二尖瓣狭窄，临床表现部分的学习让学生能快速识别可疑患者。对于重点内容，通过对比正常心脏与风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图表现进行教学。临床应用部分的学习则让学生认识到超声心动图对风湿性二尖瓣狭窄的诊疗意义，完善知识结构，学以致用。

7 多媒体及板书设计要点

（1）多媒体课件：逻辑清晰、重点突出、制作精美，综合运用视频、音频、动态图、树形图、示意图等，加深学生理解。

（2）板书设计要点：以口诀的方式总结风湿性二尖瓣狭窄的超声诊断要点，便于学生记忆。

8 教学过程设计

8.1 导课（2分钟）

通过临床病案，导入风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图诊断。

病案：视频播放年轻患者（张小姐）摔倒后送医救治，体格检查发现肢体活动受限，心前区听到心脏杂音，超声心动图检查发现患者有风湿性瓣膜病，且左房多发血栓形成。正是由于血栓脱落，导致患者脑梗。引导学生思考患者摔倒的原因，导入课程学习。

学生活动：观看视频，思考患者摔倒的原因。

8.2 概述（5分钟）

（1）正常二尖瓣：利用图片展示二尖瓣的位置，并用红色字体标出正常二尖瓣的口径（4～6 cm2）。

学生活动：观察图片，记住正常二尖瓣形态及口径。

（2）二尖瓣狭窄[4]：二尖瓣口径小于正常值时称为二尖瓣狭窄，其中以风湿性二尖瓣狭窄最常见。常见病因是链球菌感染引起的变态反应累及心脏瓣膜；病理特征是瓣叶增厚，前后叶交界处粘连融合，形成风湿结节，狭窄的二尖瓣口呈鱼嘴样；若同时累及瓣环、腱索等附属装置，则呈漏斗状。

学生活动：观察风湿性二尖瓣狭窄标本，解释鱼嘴样及漏斗状改变的病理学基础。

（3）知识回顾：利用血液循环[5]动态图引导学生梳理人体血液循环的过程。引导学生思考二尖瓣狭窄时的血流动力学改变，用动态图展示其过程，再用树状图总结其特征。

学生活动：回顾正常人体血液循环过程，思考二尖瓣狭窄的血流动力学改变，师生共同总结其特征。

8.3 临床表现（5分钟）

要想成为一名优秀的超声医生就需要具备扎实的临床知识，面对患者时综合分析病情，做出科学全面的超声诊断。因此，学习风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图诊断前，学生需要认识其临床表现。

（1）风湿性二尖瓣狭窄的症状。症状由轻到重分为3个阶段：无症状→左房衰竭→右心衰竭。引导学生结合二尖瓣狭窄的血流动力学改变，推导二尖瓣狭窄的临床表现，并用图片依次展示，加深学生记忆。

学生活动：与教师一起结合二尖瓣狭窄的血流动力学改变推导其症状。

（2）风湿性二尖瓣狭窄的体征。二尖瓣面容：依次展示二尖瓣面容示意图、真人图片、桃花图片，让学生认识双颧绀红的二尖瓣面容特征——面若桃花。

学生活动：记住二尖瓣狭窄的特异性体征——二尖瓣面容。

（3）心脏杂音：播放患者心脏杂音音频文件，强调隆隆样、滚筒样、雷鸣样特征。

学生活动：通过听诊初步辨别二尖瓣狭窄。

（4）右心衰竭：引导学生回顾右心衰竭的体征，用图片展示颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。

学生活动：与教师一起回顾右心衰竭体征。

8.4 风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图诊断方法[2]（20分钟）

通过超声心动图的直接征象、间接征象及多普勒超声表现可以诊断风湿性二尖瓣狭窄，且能评估二尖瓣狭窄程度。经食管超声心动图使近距离观察心脏成为可能，能发现风湿性二尖瓣狭窄的某些细微改变，对于左房、左心耳血栓的检出具有独特优势。三维超声心动图能立体呈现狭窄二尖瓣的形态，有利于选择最佳临床治疗方案。

（1）直接征象。指利用超声心动图直接观察二尖瓣获得的征象。

①胸骨旁左室长轴切面。利用超声心动图观察正常二尖瓣开闭表现，与学生一起回顾其特征：瓣叶纤细，活动好，开放口径正常。

利用超声心动图观察风湿性二尖瓣狭窄表现，学习其特征：二尖瓣瓣叶增厚，回声增强；舒张期出现圆隆征；前后叶同向运动；有时可见腱索增粗、挛缩等，此时狭窄的二尖瓣及其附属装置呈漏斗状。

②胸骨旁二尖瓣短轴切面。利用超声心动图观察正常二尖瓣开闭表现，即开放时前、后叶贴近室壁，口径正常，约4～6 cm2。利用超声心动图观察风湿性二尖瓣狭窄特征，即开口减小，呈鱼嘴样，用鲤鱼嘴图片形象说明。

③M型超声心动图。利用图片展示正常二尖瓣的“M”形活动曲线，开放时二尖瓣前叶向前运动，快速充盈期形成E峰，左房收缩期形成A峰，呈“M”形，后叶与前叶运动方向相反，呈“W”形，注意二者的逆向运动。利用图片展示风湿性二尖瓣狭窄的“M”形活动曲线，双峰消失，二者同向运动，呈城垛样，用长城的图片加深学生理解。

学生活动：对比正常二尖瓣超声表现，学习并掌握风湿性二尖瓣狭窄的直接征象。

（2）间接征象。二尖瓣狭窄时左房、右室增大，肺动脉内径增宽，逐步形成肺动脉高压，通过超声观察到的上述表现称为间接征象。利用图片展示上述超声表现让学生形成直观认识。

学生活动：回顾二尖瓣狭窄的血流动力学改变，与教师一起总结间接征象。

（3）多普勒超声。①彩色多普勒。利用超声心动图展示正常二尖瓣口彩色多普勒特征：舒张期二尖瓣口由左房进入左室的宽且明亮的红色血流束，无加速度。利用超声心动图展示风湿性二尖瓣狭窄的彩色多普勒特征：舒张期二尖瓣口血流束细窄，呈五色镶嵌样，喷入左心室，呈喷泉样，用喷泉的视频形象说明。

②频谱多普勒。利用图片展示正常二尖瓣口的血流频谱多普勒超声特征：舒张期呈正向、窄带、中空双峰波形，E峰＞A峰值，流速＜140 cm/s；风湿性二尖瓣狭窄的频谱多普勒超声特征：二尖瓣口血流呈高速湍流，双峰消失，频谱实填，流速≥140 cm/s。

学生活动：回顾正常二尖瓣口的多普勒超声表现，师生共同学习二尖瓣狭窄的频谱多普勒表现。

（4）其他新技术。了解经食管及三维超声心动图等新技术在风湿性二尖瓣狭窄诊断中的应用，开阔学生视野。

①经食管超声心动图。能准确判断二尖瓣形态，检出血栓，观察房室腔形态及功能改变[6]，血栓诊断的敏感性及特异性均在98%以上[7]。

②三维超声心动图。是将通过二维超声获得的图像叠加在一起得到的立体影像，能更直观地反映心脏结构。展示二尖瓣狭窄三维超声心动图图片：在左房侧及左室侧观察二尖瓣，均能看到二尖瓣瓣叶增厚，开口减小。同时用患者的手术病理标本说明三维超声心动图诊断的可靠性。

学生活动：学习新技术，知道超声诊断技术在不断进步，培养对新技术的探索意识，养成终身学习习惯。

（5）补充知识：瓣口狭窄的定量诊断方法。用二维法、跨瓣压差法、压差半降时间等可测量二尖瓣口面积，查阅二尖瓣狭窄分度表，判断二尖瓣狭窄程度（见表1）。

表1 二尖瓣狭窄分度

学生活动：知道常用估测二尖瓣口面积的方法，能够对二尖瓣狭窄程度进行分度。

（6）风湿性二尖瓣狭窄的超声心动图诊断要点小结。带领学生回顾风湿性二尖瓣狭窄的诊断要点，并以板书形式进行总结：瓣叶厚强同运动，舒张圆隆似城垛；彩色喷泉启鱼嘴，高速湍流识血栓。

学生活动：与教师一起总结并记住二尖瓣狭窄的超声心动图诊断要点。

8.5 临床应用（8分钟）

利用翻转课堂将学习的主动权从教师转移至学生。学生课前学习风湿性二尖瓣狭窄的治疗原则，观看超声监视下经皮二尖瓣球囊扩张术及二尖瓣置换术视频等。课上，教师与学生积极互动，通过设置合理的问题引导学生利用所学知识，思考超声心动图对风湿性二尖瓣狭窄的诊治意义：为制定治疗方案、术中监护、术后疗效评价及随访提供依据[6]。

学生活动：整合知识，主动思考，积极讨论，知道如何利用超声心动图综合评价二尖瓣情况，为临床制定治疗方案提供依据；认真观看视频，体会超声心动图在术中监护的重要性；知道如何利用超声心动图进行术后评价。

9 教学反思

本课程设计针对教学大纲要求，进行多学科整合，结合临床实例，内容层次清晰，条理清楚，课堂结构安排合理，易于学生掌握。通过本次课程内容的讲授，使学生了解二尖瓣狭窄的特点，基于血流动力学改变推导二尖瓣狭窄的临床表现，识别风湿性二尖瓣狭窄的超声声像图。

今后我们还将从以下几方面进行教学效果评价：（1）学生课堂表现：分析学生与教师课堂互动情况及课堂测试结果；（2）学生学习效果：通过课后作业、期末考试、临床实习等途径了解学生知识掌握情况；（3）同行听课评价：分析同行的评价及反馈，及时调整和改进教学方法，提高教学质量。