抗中性粒细胞胞浆抗体检测结果分析

郭荣荣，余晓洋，张文静，吕佳，邵耀中，王志刚，赵凌云，李燕

(西安交通大学医学院第一附属医院 肾内科，陕西 西安)

0 引言

系统性血管炎是一组以血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要病理特征的系统性自身免疫性疾病。按病因分类可分为原发和继发。继发多见于结缔组织病、过敏性紫癜等疾病。原发性血管炎发病机制复杂。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)是存在于中性粒细胞和单核细胞胞质颗粒中的针对某一成分的一组抗体。自20 世纪80 年代报道以来，逐渐成为原发性小血管炎的诊断、判断病情活动和复发的特异性血清学指标。临床通常将肉芽肿性多血管炎 (GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)，嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(EGPA)统称为ANCA 相关性小血管炎(AASV)[1]。 由于有关陕西省血管炎检测相关报道较少，为了研究本地区此病特点，现将2019 年1 月至2020 年1 月我院肾内科实验室对全院ANCA 送检检测结果进行回顾性分析，评价检测方法的有效性，总结该病的特征。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料

来源于我院肾内科实验室2019 年1 月至2020 年1 月，共计12 个月，住院行ANCA 的患者1842 例住院患者，其中男 性953 例( 占51.74%)，女 性889 例( 占48.26%)，平 均 年龄50.18±13.99 岁。所有血清标本置-20℃冰箱保存备检。AASV 的诊断依据1990 年美国风湿病学会血管炎的诊断标准[2]和1994 年美国Chapel Hill 系统性血管炎命名分类诊断标准[3]。

1.1.2 试剂与仪器

间接免疫荧光法(IIF)及酶联免疫法吸附法(ELISA)检测试剂盒均购自德国欧蒙公司，IIF 试剂每份检测包含2 个生物薄片，为乙醇固定的粒细胞、猴肝组织。荧光显微镜：DM-IRB型leica 倒置荧光显微镜。酶标仪：深圳雷杜生命科学股份有限公司的型号为RT-6100 酶标仪。

1.2 方法

实验方法：标本的采集与储存 采取外周静脉血2mL 于真空生化试管中，离心10min(3000r/min)后吸取上层血清用于IIF 及ELISA 检测。检测按试剂盒说明书操作，间接免疫荧光法(IIF)检测核周型(p-ANCA)、细胞浆型(c-ANCA)、抗核抗体(ANA)；酶联免疫法吸附法(ELISA)检测靶抗原：髓过氧化物酶(MPO)、蛋白酶3(PR3)。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 26.0 统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验分析；计数资料以百分比或率表示，组间比较采用卡方检验、校正卡方检验或Fisher 精确检验进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ELISA 与IIF 检测ANCA 结果比较

ELISA 和IIF 同 时 检 测1842 例 样 本，阳 性 共169 例，阳性率9.17%( 排除100 例ANA 干扰)，其中单项阳性检测IIF 138 例，阳性率7.49%。ELISA 131 例，阳性率7.11%。McNemar 检验(χ2=964.437，P=0.470＞0.05)两种方法阳性率无明显统计学区别。kappa 一致性检验，kappa 值为0.723，提示两种方法的一致性较好(见表1)。

表1 ELISA 与IIF 检测ANCA 结果比较(例)

2.2 各检测方法灵敏度特异度及阳性阴性预测值

IIF：ANCA 阳 性138 例，灵 敏 度(72/84)85.71%，特异 度(1692/1758)96.25%。ELISA: ANCA 阳 性131 例，灵敏度(77/84)91.67%，特异度(1704/1758)96.93%。IIF/ELISA(IIF、ELISA 任 一 阳 性)：ANCA 阳 性169 例，灵 敏度(79/84)94.05%，特异度(1668/1758)94.88%。pANCA+MPO、cANCA+PR3:ANCA 阳性99 例，灵敏度(70/84)83.33%，特异度(1729/1758)98.35%(见表2)。

2.3 各疾病ANCA 检出率

我院原发性血管炎诊断主要分为AASV(未明确分类)、MPA、GPA。169 例ANCA 阳 性 中，p-ANCA/MPO 132 例占78.11%，c-ANCA/PR346 例 占27.22%，相 互 重 叠9 例。pANCA、MPO 132 例中有86 例为pANCA+MPO，占65.15%，cANCA、PR3 46 例 中 有13 例 为cANCA+PR3，占28.26%。pANCA+MPO 多 见 于AASV(44/57，77.19%)，MPA(19/23，82.61%)，GPA4 例中有1 例cANCA+PR3，其余均为PR3 阳性。ANCA 在结缔组织病中阳性率低，与原发性血管炎行χ2趋势检验(χ2趋势=90.054，P＜0.01)差别有统计学意义(见表3、表4)。

表2 各检测方法灵敏度特异度及阳性阴性预测值(%)

表3 各疾病组ANCA 检测阳性率[(n%)]

表4 原发性血管炎与结缔组织病ANCA 阳性率比较(例)

2.4 性别、年龄特点及器官受累情况

84 例原发性血管炎中，年龄≥60 岁以上居多，占(51/84)60.71%，45 岁以下(11/84)13.09%，平均年龄(59.96±15.20)岁。AASV 中男女比例1.04:1，MPA 为1:10，GPA 仅有4 例，男女各2 例。AASV(32/57，56.14%)，MPA(18/23，78.26%) 以 肾 脏累及显著，而GPA(3/4，75.00%)以肺部累及较显著。

3 讨论

系统性血管炎是一组以血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要病理特征的系统性自身免疫性疾病。病因及机制尚不是很清楚，系统性血管炎分为原发性与继发性。原发性血管炎发病机制在基因、遗传、环境(药物如丙基硫氧嘧啶、粉尘、微生物)以及自身免疫所涉及的细胞因子、补体旁路途径、B 淋巴细胞方面均有所报道[4-6]。自1982 年Davis 报道以来，ANCA 逐渐被重视，并经过不断研究，目前已成为系统性血管炎的重要诊疗血清学标志物。血清中存在的ANCA 主要靶抗原有MPO、PR3。在IIF 检测中呈核周着色，称为核周型(p-ANCA)，主要的靶抗原为MPO，主要存在于髓系细胞胞质中的嗜苯胺蓝颗粒中。在IIF 中呈胞浆不均匀着色，称为胞浆型(c-ANCA)，主要的靶抗原为PR3，主要存在于多形核白细胞的嗜天青颗粒和单核细胞的过氧化物酶阳性的溶酶体中。而一些自身免疫疾病血清中也存在ANCA，靶抗原是溶菌酶、乳铁蛋白、组织蛋白酶等，因此在检测中并非p-ANCA、c-ANCA 与MPO、PR3 一一对应，pANCA、MPO 132 例中有86 例为pANCA+MPO，占65.15%，cANCA、PR3 46 例中有13例为cANCA+ PR3，占28.26%。由于ANA 对IIF 中的p-ANCA会产生一定干扰，虽然实验试剂经过改良可以通过猴肝组织切片区分，如ANA 阳性，则所有的肝细胞核阳性，而p-ANCA仅在肝血窦的中性粒细胞出现阳性，但是检测结果是由人工经验性操作，在两者同时存在时，可能判断为阴性，而且有一部分ELISA 滴度较低，也会造成IIF 着色较浅，不易识别[7]。但是原发性血管炎的ANCA 检测阳性率为94.05%，而结缔组织病仅有26.50%，P＜0.01，两者的差别有统计学意义，说明ANCA 检测对原发性血管炎诊断非常有意义。

ANCA 检测方法多样，国内通常使用IIF 联合ELISA 检测。本次1842 例检测中，ANCA 总阳性169 例占9.17%，高于之前文献报道[8]。本检测对同一批标本同时行IIF 及ELISA 检测，行kappa 一致性检验，可见两种方法的一致性较好，IIF 灵敏度为85.71%，特异度96.25%，阳性预测值52.17%，ELISA 灵敏度为91.67%，特异度96.93%，阳性预测值58.88%，而联合后IIF/ELISA 灵敏度提高到94。05%，pANCA+MPO、cANCA+ PR3 特异度提高到98.33%，阳性预测值70.70%，各项指标较单项都有所提高，与John H. Stone 报道相似[8]，也说明联合检测优于单项检测。

有文献报道[9]，MPA 多见于p-ANCA/MPO 阳性(60%)，而c-ANCA/ PR3 对诊断GPA 有较高的阳性率(70%-80%)，本检测发现23 例MPA，4 例GPA，诊断为AASV 的虽未明确区分，但是以p-ANCA 阳性为主(占89.47%)，推断以MPA 居多，故从本检测结果可推论本地区以MPA 居多，与国内结果一致[10-11]。

多数文献报道原发性血管炎以65 岁以上老年男性多见，而我们资料分析结果60 岁及以上原发性血管炎占60.71%与报道基本一致[12]，平均年龄59.96±15.20 岁，但女性阳性率略高于男性，其原因有待于进一步探讨。

由于原发性血管炎为全身性免疫疾病，肺部，肾脏，眼，耳，口，鼻等多脏器均可累及。其中是肾脏和肺脏较突出，常以肾病综合征，肾功能不全，咳血，弥漫性肺泡毛细血管炎，肺部感染等首发，误诊率较高。本检测仅统计肾脏及肺部累及情况，结果可见AASV、MPA 以肾脏累及显著，并有8 例肾脏合并肺脏累及，与文献报道肾脏累及以MPA 为主一致[11]，而GPA 有文献报道[13]为多脏器累及均较明显。

血管炎由于病因不明，临床表现多样，在很多地区认识不够，容易误诊，漏诊，早期诊断率低，常在诊断时已合并重要脏器损伤，病情较严重，复发率高，一直是研究的热点。J.S.Mclaren 研究5 个医院2734 例样本，结果提示IIF/ELISA联合特异度低于IIF，不建议广泛使用[14]，但我们的结果提示联合检测有较好的灵敏度、特异度以及阳性预测值，为防止漏诊，误诊，建议结合临床实际，对于有发热、关节痛、明显消瘦以及合并肺部感染等症状的患者，应及时行ANCA 检测，提高原发性血管炎的早期诊断，以指导临床治疗，提高治疗效果及改善预后。

总之，目前IIF 联合ELISA 检测有较好的灵敏度，特异度及阳性预测值，可用于血管炎检测，尤其是原发性血管炎。本地区原发性血管炎中MPA 较多。在检测出的原发性血管炎中，以年龄60 岁及以上，女性略多，MPA 以肾脏累及为主，而GPA 以肺脏累及为主。