Recover 牵开器在微创小切口二尖瓣置换术中的应用

李潇，牛丹丹，李芳

(华中科技大学同济医学院附属协和医院手术室，湖北 武汉)

0 引言

微创心脏外科(minimally invasive cardiac surgery，MICS)是20 世纪心脏外科技术发展的里程碑，现已被广泛接受并取得良好疗效[1]。与传统的胸骨正中切口心脏手术相比，微创手术可以保持胸廓的完整性，术后肺功能恢复较快，下床活动时间更早，切口更加美观以及缩短住院时间[2]。可以使手术本身带来的创伤尽可能的微小化，减轻患者生理和心理上的痛苦及负担，从而促进患者身心康复。然而微创心脏手术由于视野狭小手术过程中需要一名医生专门负责牵拉来增加暴露，耗费人力体力同时也影响手术效率，大多数微创牵开器需要通过胸骨旁打孔插入胸腔的支撑臂，这种操作可能与胸内动脉和静脉或其他分支大量出血有关，手术风险提高。如何在保证手术野的同时减少不必要的损伤一直是微创心脏手术焏待解决的问题之一[3-5]。而Recover 牵开器是一种可扩张的，柔韧的微创心脏瓣膜手术的牵开器，固定于床架直接无创作用于胸骨，视野暴露尤其是二尖瓣暴露良好，操作方便。我院从2019 年5 月至2019 年11 月采用Recover 牵开器的微创二尖瓣置换手术35 例，取得了良好的效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019 年5 月至2019 年11 月，我院采用Recover 牵开器行右侧第四间小切口二尖瓣置换术35 例。年龄37 岁至73 岁，其中＜60 岁的患者有14 例，≥60 岁的患者有21 例；男23 例，女12 例；患者体重47.5～89.0kg。手术前诊断：其中风湿性心脏病27 例，退行性心脏瓣膜病8 例，与同期采用普通微创拉钩的微创二尖瓣置换术28 例相比较，年龄、体重及心功能差异无统计学意义。

1.2 纳入与排除标准

病例纳入标准：(1)中、重度二尖瓣病变，或合并轻度三尖瓣病变，无需置换三尖瓣的患者；(2)术前行 CT、下肢动脉超声等检查，股动脉及主动脉无病变；(3)心功能 II ～ IV 级。

病例排除标准：(1)重度呼吸功能障碍者；(2)胸廓严重畸形如胸廓塌陷者；(3)股动静脉不适宜插管、多器官功能障碍或全身情况差者；(4)冠状动脉粥样硬化需同期行冠状动脉搭桥者。

2 方法

2.1 Recover 牵开器的组装和使用

Recover 牵开器由固定器，连接杆，不同型号拉勾以及带有钩子的手动绳索悬吊系统组成。固定器有两个固定螺丝，一个用于固定在床架上，另一个用于固定连接杆，使用时将固定器固定于患者左侧床架上，术者将连接杆一端插入固定器，台下巡回护士评估患者胸廓的高低调节连接杆高度并固定同时确保患者肢体与金属杆没有直接接触。然后术者将带有凹槽的直角杆套入固定于床上的连接杆，连接自动绳索系统，根据患者胸廓的厚度以及手术方式选择适当型号拉钩，拉钩一端放置在胸骨下，另一端与自动绳索系统相连，手动调节绳索长度以便充分暴露手术野。

2.2 手术方法

实验组：全身麻醉，双腔气管插管。仰卧位双手置于身体两侧同时右侧胸部垫高30°。协助体外转流师于患者背部贴自动除颤电极板并与体外除颤仪相连。常规置入经食道超声心动图记录术前数据，监测插管位置及术前及术后心功能。分离股动脉，股静脉，分别缝股动脉荷包以及股静脉荷包经股动脉，股静脉插管。胸部皮肤切口取右侧肋间第三或第四肋间，依次切开皮肤、皮下组织、肌层，进胸壁前夹闭术侧气管插管致术侧肺萎陷；用湿盐水纱布使右肺压向胸腔后方，切开心包，上端止于升主动脉 心包返折，下端止于膈肌前，3/0编织线悬吊心包，充分暴露右房、上下腔、升主动脉。插上腔直角管和左房管，接体外循环管道，转机。进入胸腔后，放置Recover 牵开器，并根据胸壁的角度调整胸壁拉钩的方向。然后进行胸腔内操作，用微创手术专用阻断钳，阻断升主动脉，于升主动脉根部缝停跳液荷包插入长停跳液针头。用洗创器将冰屑水置于心包腔内，采用房间隔切口进行二尖瓣置换术，人工瓣膜全部采用间断缝合。

对照组：采用常规微创小切口手术方法。

3 结果

3.1 无术中及围术期死亡病例，所有患者术后复查心脏彩超治疗效果满意。

3.2 采用Recover 牵开器与常规微创小切口手术相比，引流量少，转机时间短，平均住院时间短，两组差异明显，P＜0.05。

表1 采用Recover 牵开器组与常规微创小切口组比较

4 讨论

小切口微创手术由于视野小，暴露不充分，术中操作困难一直制约着微创小切口手术的发展。Recover 牵开器的使用使这个难题得到缓解。Recover 牵开器利用患者自身体重，通过自身重量对抗牵拉抬高胸壁以提供良好的直视操作视野。不需要专人负责牵拉，解放了助手的双手，节省人力体力同时能更投入的参与到手术配合中，提高手术效率的同时提升了医生满意度。

在心脏外科手术中，心脏再次手术约占其中的 10%～20%，心脏外科患者初次心脏手术后，有一部分患者由于各种原因需要进行再次或三次手术。国内外的各项研究认为二次心脏手术风险与以下因素有关：手术年代、首次手术类型、术前心功能、心胸比例、年龄、左心室射血分数、左心室舒张末期直径及心电图有左心室肥大劳损或右心室肥大伴劳损[6]。其中手术年代、首次手术类型等明显关系到再次手术出血及损伤的问题，所以如何在二次或多次手术中避免经原切口开胸带来的出血、副损伤等问题是再次手术成功的关键。而心脏二次手术的难点是粘连所致的解剖不清。传统的手术切口是从原胸骨正中进胸，该方法面临解剖关系不清、分离困难、创面大、出血多等难题。因此小切口微创手术应运而生，克服了上述难题。另外Recover 牵开器不需要在胸骨旁打孔，不会造成因胸壁血管的损伤和出血而导致的粘连，也为心脏二次手术创造了条件。

2010 年中华医学会麻醉学分会在《成人术后疼痛处理专家共识》[7]中将术后疼痛定义为手术后即刻发生的急性伤害性疼痛，并认为开胸术后疼痛(PTPS)是常见的术后四大重度疼痛之一。其中引起开胸疼痛的主要因素是胸骨锯开，肋间神经损伤、胸腔造口管刺激、骨折、肋骨压迫及胸部肌肉炎症、萎缩、瘢痕组织摩擦[8]。国内调查显示，开胸手术后61%的病人经历了中度至重度疼痛，85%的病人在咳嗽或活动后疼痛加剧。若术后急性期疼痛控制不佳，会增加围手术期并发症的发病率和死亡率，对患者康复有直接影响。Recover牵开器无创作用于胸骨，避免了对胸骨的钝性损伤，大大减少患者术后疼痛，为患者的快速康复提供了保证。综上所述Recover 牵开器牵开器应在微创二尖瓣手术中得到重视和推广。