运用“五辨”思维探讨慢性胃炎“无症可辨”问题

高 雅 ，陈 杭 ，李星慧 ，林雪娟 *

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州 350122）

辨证论治是中医诊治疾病的特色和优势，证由症来，随着医学技术的不断发展，大量早期“无症状的疾病”被提前发现，“无症状的疾病”或疾病的“无症状阶段”均给辨证施治带来了难题。 慢性胃炎是临床中极为常见的疾病之一，发病率逐年增高［1］。慢性胃炎治疗不及时或迁延不愈将给人们的生产、生活带来严重的影响。 慢性胃炎在临床中的常见症状有胃脘部疼痛或痞满不适、嗳气、呃逆、泛酸等，但无特异性症状，临床诊断依据以胃镜检查和病理活检为金标准［2］。 部分病人无典型的上消化道系统症状，仅在体检做胃镜时发现慢性胃炎等病理变化，从而导致辨证施治的困难。 明确症的来源，全面规范地收集病情资料，辨识主要证型，把握慢性胃炎动态性质、发展规律及趋势，明确其内在机理，将辨症、辨证、辨病、辨人、辨机的“五辨”思维灵活运用于诊治“无症可辨”的慢性胃炎的辨治中，为临床诊疗提供参考。

1 辨 症

1.1 症的来源 症，指表现于外的各种表征［3］。 表征可以用适当的参数来描述，根据参数的特点及临床应用需要，可对参数进行适当的分类，如按参数的类别划分、按参数的性质划分等［4］。

按参数类别划分，可分为宏观参数、中观参数和微观参数。 从宏观参数来讲，人生活在自然环境中，人体的生理功能和病理变化必然受到自然环境的影响。 面对“无症可辨”的慢性胃炎患者时，我们可以从大的环境入手分析：如福建地处东南，气候较潮湿，炎热天气也较多，患者出现湿证、热证的可能性大于其他偏北的省份；不同的季节会有不同的病邪为患，如长夏多湿，易于困脾，在长夏治疗慢性胃炎时要侧重醒脾祛湿。 中观参数的采集提示医生要从患者日常生活所处的环境、接触到的世界入手，分析与疾病相关的生物、心理、社会环境等，如患者平时工作紧张、压力较大、容易焦虑，可以考虑是否为肝胃不和，治疗可予疏肝解郁之法。 与慢性胃炎最相关的微观参数是胃镜检查、胃组织活检病理报告和幽门螺旋杆菌（Hp）检测，分析这些实验室检查指标，可指导医生临床用药。

按参数性质划分，可分为阳性参数、阴性参数和隐性参数。 临床中部分慢性胃炎患者无明显的上消化道系统不适症状， 仅体检时发现患有慢性胃炎，面对这类“无症可辨”的患者，阳性参数较少，需要医生认真挖掘其阴性参数与隐性参数：如患者平素脾气平和，情绪稳定，心情愉悦，一般可排除肝气犯胃；若患者自述平素喜饮凉水，多可排除寒证；若患者长期居住在气候潮湿地区，可考虑存在湿邪为患等情况。

上述两种分类方式，均可明确症的来源，对慢性胃炎进行多层次、多角度地诠释，更有利于实现对“无症可辨”慢性胃炎的全面、客观、准确的认识、有利于辨识其主要证型。

1.2 症的采集 症的采集一定要注重“望、闻、问、切”，四诊合参。 望诊时，《灵枢·五色》中提到鼻头反映脾的情况，鼻翼反映胃的情况，面对慢性胃炎患者我们可以重点观察患者鼻部的神色形态；舌象的观察也是辨证的关键，《医门棒喝》云：“观舌本可验其阴阳虚实，审苔垢即知其邪正之寒热浅深也。 ”闻诊方面，Hp 感染是引起慢性胃炎的主要病因［5-6］，根据彭庆娟等［7］研究发现Hp 感染可引起口臭；另外，慢性胃炎患者常因食物长期停滞、细菌对其分解而出现口腔气味的改变，林雪娟等［8］利用现代电子鼻技术，只需采集口腔呼出气体就可初步区分健康人和慢性胃炎患者，为慢性胃炎的诊断提供了新的闻诊参数。 问诊方面，要注意问诊的全面性，患者没有系统地学习过专业的医学知识，往往会忽略许多隐匿的症状，认为无明显的胃脘部不适，饮食也正常，就没有症状。 但作为专业的医生就要更加仔细地问诊，以挖掘出隐匿的症状以利于辨证施治，例如询问患者是否有口干、口苦，饮水的冷热偏好，二便如何，女性患者要询问月经情况等等。 徐灵胎提到“虚实之要，莫逃于脉”，切诊方面更要注重两关部的脉象，左关为肝，右关为脾，肝胆与脾胃病的发展发生关系密切，脾随肝升，胃随胆降，脾胃为气机升降之枢，肝胆又为脾升胃降之主要动力，为枢中之枢，故有“脾胃病，两关擒”的说法［9］。

2 辨 证

面对“无症可辨”的慢性胃炎时，我们要将宏观辨证与微观辨证相结合。 宏观辨证上看，脾主运化，胃主受纳腐熟，脾升胃降，共同完成饮食物的消化、吸收与输布，为气血生化之源、后天之本。 慢性胃炎属于慢性疾病，其病位多在脾胃。 若患者长期饮食不节、饥饱失常、劳倦内伤、喜怒忧思，均会伤及脾胃， 使脾胃之气亏虚而出现运化失常。 “脾宜升则健，胃宜降则和”，脾升胃降维持着气机升降，也维系脾胃本身功能的正常升降与运化。 若脾胃虚弱，一方面可影响脾胃的升降、运化功能，势必发生气机阻滞，引起血瘀。《临证指南医案》云：“初病在经，久病入络，以经脉主气，络脉主血也。 ”“大凡经主气，络主血，久病血瘀。 ”“胃病久而屡发，必有凝痰聚瘀”，脾胃气虚发展日久可兼杂气滞或血瘀。 另一方面，脾胃气虚可致水谷不化，津液失布，气血生化乏源，并可使气机郁滞，脉络瘀阻，进而积瘀成毒。气滞可由气虚引起，血瘀则由瘀滞形成。 若患者体质素虚，气虚无力推动，进而引起气滞；气滞则血液运行不畅，终成瘀阻积聚。 可见，素体亏虚或久病正虚，脏腑功能失调，气滞血瘀，易致痰、瘀、热、毒产生积聚。

微观辨证方面，李学军等［10］研究发现不同证型的慢性胃炎患者其内镜下胃黏膜特征会有不同：内镜下胃黏膜色淡红或苍白，黏膜下血管紫黯，有苍老感，黏液稀薄、清亮多为脾胃虚寒型；内镜下胃黏膜色绛红或深橘红，弥漫性充血，反光度增强，有娇嫩感，血管纹紫红，呈网状显露，黏液黄色多为肝郁胃热型。 Hp 感染与中医证型也有一定的相关性，张倩等［11］通过分析 100 例 Hp 感染的慢性胃炎患者发现：Hp 阳性的慢性胃炎，其病性以热、湿、痰瘀、虚、瘀血为主，证型以胃热证最为多见，其次是痰瘀阻胃证、湿热蕴胃证、胃虚证、湿困胃证、瘀阻胃络证等。 不同证型的慢性胃炎，在生物化学、分子生物学、基因蛋白表达方面存在一定的差异性：张建强等［12］研究发现脾胃虚弱证、脾胃湿热证慢性胃炎患者胃黏膜中胃泌素显著高于正常者，生长抑素水平显著低于正常者；王俊等［13］选取327 例慢性胃炎患者进行TRPV1、TRPM8 受体表达检测，结果表明脾胃湿热证TRPV1 表达最为明显，脾胃虚弱证TRPM8表达最明显；潘如燕［14］通过免疫组化法检测CDX2、Survivin 基因蛋白在慢性胃炎患者病变组织中的表达，发现CDX2 和Survivin 在血瘀热毒型、阴虚虚热型和脾胃虚弱型胃癌前病变组织中CDX2 和Survivin 的表达水平依次降低。 血瘀热毒型为实证，两种基因蛋白表达自然升高；而脾胃虚弱和阴虚虚热证为虚实夹杂证，表达逐渐降低。 这也符合中医“久病必虚”“久病入络”的疾病发展规律。

3 辨 病

3.1 病有中西 中西医病名之间存在着本质的差异。 古代医家对于胃脘部不适相关疾病没有统一的名称，常以症状命名，如痞满、嘈杂、嗳气、呃逆等，《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”《外台秘要·心痛方》曰：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。 ”《素问病机气宜保命集》道：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。 ”重点突出病人主观不适，抓住疾病的主要矛盾，但对于无症状者往往会漏诊误诊，错过最佳治疗时机。

西医认为慢性胃炎是不同病因所致的胃黏膜慢性炎症，其病理进展由慢性非萎缩胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌的过程模式为学界公认［15］。 慢性胃炎由于无特异性症状，且症状的轻重往往与胃黏膜的病变程度不完全一致，部分患者常无明显上消化道系统不适的症状［16］，所以辨识的时候就要借助电子胃镜， 镜下观察胃黏膜的颜色、色泽、渗出液、血管情况等以判断慢性胃炎的程度和类别。 同时借助活检标本病理学检查做出判断：有炎症细胞的浸润，以淋巴细胞为主，是慢性胃炎的表现；出现腺体减少、肠上皮化生或者异型增生，可以诊断为慢性萎缩性胃炎。

3.2 病有因果 疾病在发展过程中存在因果关系。由Hp 感染引起的慢性胃炎，治疗是要先根治Hp，再对慢性胃炎进行治疗，否则疗效欠佳，且易复发。中医认为慢性胃炎是一个由实转虚的过程，其发病基础仍是本虚标实，治疗早期在祛邪的基础上配合扶正药物，才能从根本上解决问题。

3.3 病有新久 随着病情的发展，疾病也会有不同的病理变化。 慢性胃炎早期病变以炎症为主，若治疗不及时，可进一步可能发展为萎缩性胃炎、肠化生，继而出现异型增生，有发生癌变的风险。 中医对疾病的发展多从病因角度出发，认为本病病因多与外感邪气、饮食所伤、七情失调、脾胃先天禀赋不足或后天失养有关。陈润花等［17］研究发现慢性胃炎早期阶段以邪实为主，到了中晚期以正虚为主。

4 辨 人

中医治疗疾病讲究因人制宜，每个人都是一个独立的个体，治疗方案应该个性化订制。针对“无症可辨”的慢性胃炎患者，可以从其性别、年龄、体型、体质等方面入手。

4.1 性别差异 性别方面，男女的生理结构存在差异，女子有经、带、胎、产的生理特征，且有“女子多郁”的说法，抓住这一特点，在治疗慢性胃炎时佐以疏肝解郁的药物，可起到“四两拨千斤”的效果。

4.2 年龄差异 年龄方面，老年慢性胃炎患者经常出现“无症可辨”的情况，既使是病理报告已经提示是萎缩性胃炎，这与老年人各器官的机能减退、反应较差有关［18］，所以慢性胃炎老年患者在临床中往往没有特异性的表现，出现胃脘部不适的症状较少［19］。年龄的增长导致体质发生变化，饮食不节等因素导致脾胃易损，正如朱丹溪在《养老论》中所言：“老人内虚脾弱，阴亏性急……则气郁成痰。 ”针对慢性胃炎老年患者，治疗以补脾肾虚为主，兼顾行气。

4.3 体型差异 体型方面，“肥人多痰湿”为朱丹溪首次提出，《丹溪心法·中湿》篇中就有“凡肥人沉困怠惰是湿”“凡肥白之人沉困怠惰是气虚”，提出痰湿和气虚相关。 面对形体肥胖的慢性胃炎患者，治疗中可加入芳香化湿、祛痰类药物以祛痰湿、化痰浊，再配伍补气的药物，可起到事半功倍的效果。“瘦人多火”，火盛耗阴，可致阴虚火旺，故形体瘦弱的慢性胃炎患者多见脾气急躁、易怒、说话语速快、情绪易激动，治疗上要滋阴降火为主，辅以疏肝解郁。

4.4 体质差异 每个人的体质是相对稳定的，但“体病相关”，即人的体质与疾病的发生、发展和预后存在相关性。 体质分类可以参照王琦教授的九种体质辨识［20］。 对“无症可辨”的慢性胃炎，临床中可将患者病前体质作为“无症状”慢性胃炎病机病证的辨识依据，对治疗也具有参考价值。 如阳虚质患者，容易出现脾阳不足，可加补阳的药物；湿热质患者常兼夹脾胃湿热，可加清热祛湿的药物等。

另外，辨人诊治还可从生活、饮食、睡眠习惯，居住环境等多个方面进行，“三因制宜”应贯穿本病辨治始终。

5 辨 机

辨病机是确定慢性胃炎内在机理的关键。 《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……生化息矣。 ”又云：“死生之机，升降而已。 ”气机升降出入运动是人体各种生理活动的基础。 脾胃中气是人体之根本，朱丹溪强调“夫胃气者，清纯冲和之气，人之所赖以为生者也”。 脾胃为中焦气机升降之枢，叶天士云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”慢性胃炎发病机理为胃气阻滞，受纳失常，胃失和降，运化失司，病变部位在胃，与肝脾关系密切。 《张氏医通·诸气门》谓本病多为“脾胃虚弱、转运不及”。《丹溪心法·痞》又认为本病乃“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也”。

病机还有演变的过程，要把握动态先机。 根据叶天士“久病入络，络主血”“久则血伤入络”学说，慢性胃炎失治误治，病情反复，病程迁延不愈，病程进展，久病必由气及血，由经及络，由实转虚，虚实夹杂。气行则血行，肝气郁结会进一步引起血瘀。李东垣在《脾胃论》中云：“脾胃不足皆为血病。 ”王清任认为：“血管无气，必停滞而瘀。”胃为气血生化之源，乃多气多血之腑，初病在气，脾胃亏虚，血伤成瘀。 气机郁滞贯穿慢性胃炎病机演变始终，慢性非萎缩性胃炎多以胃气壅滞、胃失和降为核心病机，其病机关键在于瘀、虚，虚是疾病发展演变的基础［21］。 “至虚之处，便是留邪之地”，若毒瘀胶着缠绵不解，可加重慢性萎缩性胃炎的发展，终至发生肠上皮化生和异型增生。

6 小 结

随着医学技术的不断发展，人们的健康意识逐渐增强，胃镜检查也逐渐成为常规的体检项目，越来越多的慢性胃炎患者在“无症状”阶段就被发现，这对病人来说是好事，但对于要辨证施治的医生来说是一个难题，“无症可辨”增加了诊治的难度。 运用“五辨”思维，从症的参数入手，细致入微地挖掘患者的表征，将隐匿的症状暴露出来。 辨症、辨证、辨病、辨人、辨机缺一不可，须综合运用，使“无症”变“有症”，把握慢性胃炎发展规律，分析易感人群的特点，推断慢性胃炎发展趋势，充分发挥中医整体观念的优势，不以偏概全，将“五辨”思维作为中医诊断思维的发展和完善，为解决“无症可辨”慢性胃炎的诊治问题提供新思路。