牙周治疗的微创理念

2020-12-19叶宇，徐艳

口腔医学 2020年6期

叶宇，徐艳

过去一个世纪以来，牙周病学一直是口腔医学领域发展最活跃的学科之一。牙周再生手术、膜龈手术、位点保存术、重度牙周炎患者的种植治疗等热点问题受到越来越多学者和临床医生的关注[1]。传统牙周治疗可能存在一些局限性：如根分叉、根面凹、深牙周袋等解剖结构的限制，导致基础治疗后的牙石残留；翻瓣手术切口定位不精准、手术操作粗暴，导致术后过多的软组织缺损；患者对治疗疼痛的恐惧，导致对牙周治疗的排斥等。随着牙周治疗技术的不断发展，个性化治疗方案、精准医疗和微创技术被越来越多地应用于临床。

微创外科(minimally invasive surgery，MIS)是指为避免使用开放有创的手术，而采取封闭性或局限性外科手术[2]。微创医学的概念最早由腹腔镜外科提出，并发展成熟，包括内镜外科技术、腔镜外科技术、介入超声技术、介入放射技术，以及微创外科技术等5种基本技术，涵盖微创诊断学、微创治疗学和微创人文学3项内容，其中前两项属于微创临床医学[3]。近十余年间，牙周微创治疗崭露头角。现代牙周治疗的目标是“以尽可能小的损伤，彻底去除病变，恢复原有的解剖结构和功能”。在该目标指引下，牙周内窥镜、激光辅助牙周治疗、微创牙周手术等治疗技术应运而生。笔者结合文献资料及临床经验，对牙周微创治疗的理念和应用进行阐述，并对其在牙周治疗中的发展前景作一展望。

1 牙周基础治疗中的微创理念

牙周基础治疗的目的是消除局部致病因素，控制局部和全身危险因素，使炎症减轻到最低程度，为后续可能的手术、修复等治疗创造条件[4]。常规龈下刮治及根面平整是在非直视下操作，依赖临床医师的经验。根分叉、根面凹、窄而深的牙周袋等解剖形态增加了刮治难度，不可避免地遗漏菌斑和牙石。盲视操作和医生经验的不足可能导致去除过多根面组织，或造成软组织损伤，这种损伤亦增加了患者的疼痛感，造成不良的就诊体验，影响疗效和患者依从性。微创龈下刮治能有效减轻患者不适感，促进组织愈合，包括内窥镜辅助下治疗和改良微创刮治器械的应用[5-7]。

20世纪末，内窥镜开始应用于牙周治疗。2002年，Stambaugh[8]提出，牙周内窥镜可应用于牙周诊断和治疗，实现龈下检查与刮治的可视化。牙周内窥镜由冷光源镜头、光纤导线、图像传输系统和屏幕显示系统组成。高强度光源通过光学纤维传递信号，操作者可通过显示屏观察牙周袋内的肉芽组织、结石、病变牙骨质，以及釉牙骨质界、修复体边缘等解剖标识，通过调整镜头在观察区域的位置和与观察目标的距离，在直径约4.5 mm的圆形视野中，将放大倍数调整至15～46倍[9]。

内窥镜可用于辅助牙周检查、非手术治疗、手术治疗及种植体周围炎的治疗。在牙周检查中，Osborn[10]发现，与普通探查相比，使用牙周内窥镜探查刮治后残留龈下牙石的效率更高。Poppe[11]的研究表明，与传统牙周检查相比，使用内窥镜进行袋内检查有助于减轻疼痛，缓解患者焦虑。临床医师在牙周内窥镜辅助下进行手工刮治，可更有效地清除常规刮治难以清除的根面凹、根分叉区、深牙周袋等部位的龈下牙石，使龈下刮治更精准和高效，减轻软组织损伤，最大程度地保留健康牙骨质。另有报道，传统手工刮治后可能有10%～50%的牙石残留，而内窥镜辅助下的刮治后，残余牙石则减少到1.2%[11]。研究发现，采用内窥镜辅助牙周手术，治疗牙周骨缺损后，各项牙周临床指数均有明显改善[12]。有学者认为，内窥镜可实现超过95%根面形态的可视化操作[8]。因此，内窥镜的使用可替代部分牙周手术治疗。然而，牙周内窥镜的使用也会存在一些争议。Kuang[13]发现，内窥镜临床应用将使治疗耗时更久；与传统治疗相比，辅助使用内窥镜后，牙周临床指标并无明显改善。

微创龈下刮治还有赖于适宜的刮治器械，包括各种部位特异型的迷你(mini/micro)刮治器，通过增加刮治器的颈部和工作端长度，减小刀刃宽度，以便器械更好地进入5 mm以上的深牙周袋，尤其是窄袋及根分叉。上述器械要求使用更加刚性的材质，以增加器械强度，便于设计更锋利的刀刃，从而减少操作者手部疲劳。迷你型手工刮治器联合龈下超声工作尖的使用，可以提高刮治效率，更好地保存健康牙骨质和牙龈组织，减少创伤，在一定程度上缓解患者在治疗过程中的疼痛及术后可能的牙本质敏感[14]。

尽管使用了内窥镜或微创刮治器械，龈下刮治的疗效仍存在一定局限性[15]。激光的杀菌、去除毒素和光-生物学效应，在牙周非手术治疗中发挥了重要的辅助作用。用于牙周非手术治疗的激光包括Nd：YAG激光、Er：YAG激光等。Nd：YAG激光能去除感染，灭活内毒素。Kranendonk[16]证实，Nd：YAG激光可灭活伴放线聚集杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、福赛斯坦纳菌、聚核梭杆菌和微小球菌等6种牙周可疑致病菌。Gold[17]的研究表明，Nd：YAG激光能有效去除牙周袋内壁上皮组织，而不会造成上皮下结缔组织坏死，同时在去除龈下结石方面也有一定效果[18]。Er：YAG激光在伴有水冷却的条件下，能更有效地去除根面牙石，且不会产生热效应损伤根面牙骨质[19]。也有研究认为，Er：YAG激光清除龈下结石的效果与传统根面平整并无明显差异[20]。

有研究表明，低能量激光可促进细胞增殖及创伤愈合，从而提高牙周基础治疗的疗效[21]。光动力疗法(photodynamic treatment，PDT)是一种特殊的激光治疗，通过低能量激光与光敏剂的相互作用发挥杀菌功能。甲苯胺蓝、亚甲基蓝等光敏剂能选择性地留存于细菌，在600～900 nm可见光照射下，产生游离氧或自由基，后者可直接损伤细菌细胞壁及膜系统，影响其新陈代谢，导致细菌死亡。研究表明，PDT对牙龈卟啉单胞菌、伴放线聚集杆菌、福赛斯坦纳菌等几种牙周可疑致病菌有毒性作用[22-24]。

此外，激光治疗也有助于减少组织损伤，减轻术中疼痛及术后可能的牙本质敏感。Dilsiz[25]发现，激光进行龈下刮治和根面平整术后，未见明显的即刻附着丧失。Nd：YAG激光照射能阻断神经纤维传导，减轻治疗过程的疼痛，减少治疗中局麻药的使用[26]。此外，激光也能有效封闭牙本质小管，减轻牙本质敏感。因此，激光在牙周基础治疗中的应用拓宽了微创牙周治疗的范畴。

2 微创牙周手术

1995年，Harrel和Rees[27]最先将MIS用于牙周再生手术，在术中采用了改良龈乳头保存技术/简化龈乳头保存术，以及褥式缝合技术。MIS采用较传统翻瓣手术更小的切口，尽量保存软组织，维持尽可能多的血供，以利于组织再生，它还能减轻患者术后不适、有助于手术切口的初期愈合，减少牙龈退缩，满足患者的美学需求[28]。MIS配合釉基质衍生物(enamel matrix derivative，EMD)的应用，主要用于再生治疗，一般用于局限于邻面的垂直骨缺损，或从邻面延伸至颊舌侧的骨缺损。

在MIS技术发展的初期，切口的设计原则是以骨缺损为中心，行局限切口(只包括近中及远中的牙龈组织，并保留龈乳头)。当病损表现为局限在邻面的三壁骨下袋、浅的二壁或一壁骨缺损时，切口区域应只包括病损龈乳头及相邻两牙的部分颊舌侧牙龈组织，翻瓣时只暴露病损颊舌侧牙槽嵴顶[29-30]。当病损为局限于邻面的深二壁骨下袋时，切口范围同上，翻瓣区域应延伸至牙槽嵴顶下1～2 mm，存在骨壁的部位，翻瓣区域尽量小或不翻瓣[31-32]。当骨缺损从邻面延伸至颊舌侧，邻面缺损区分别在1颗牙的2个面或存在于相邻2颗牙时，近远中切口应分别延伸1颗邻牙的长度[33]。当同时存在多个孤立的骨缺损时，切口应各自独立[34]。临床研究数据表明，在牙周再生治疗中应用MIS技术后，伴有牙间骨缺损的牙周炎患者探诊深度(probing depth，PD)减少3～5 mm，术中及术后不适、术后肿胀均较传统术式明显减少[35-37]。

2007年，Cortellini和Tonetti对MIS的术式进行了改良，称其为微创外科技术(minimally invasive surgical technique，MIST)[31]。MIST采用与MIS相似的切口到达骨缺损，但改良了颊侧龈瓣的处理方式和关闭创口的缝合技术，以进一步减少手术创伤。MIS在龈乳头处使用垂直褥式缝合，并使用手指按压，以减少死腔，促进闭合，而MIST使用复合缝合方式，牙间采用改良褥式缝合关闭创口，在无张力前提下复位龈乳头。在垂直减张切口的部位，使用简单交叉缝合，颊舌侧瓣在无张力下复位，以避免增加额外张力，影响创口愈合[38-39]。MIST一般不使用骨移植物，而在缺损中常规放置EMD。临床研究证实，MIST术后1年，临床附着水平增加3～8 mm，PD减少(4.8±1.8)mm，绝大部分位点PD小于3 mm，牙龈退缩(0.1±0.9)mm。因此，MIST在获得新附着、减少PD及牙龈退缩等方面效果显著，术后不良反应更少[31]。

2009年，Cortellini和Tonetti在MIST的基础上，又发展出改良微创手术技术(modified minimally invasive surgical technique，M-MIST)[26]，该术式可尽量减少牙间软组织塌陷，加强伤口/软组织的稳定性[16]。M-MIST仅翻开颊侧龈瓣，在尽可能不伤及健康组织的前提下，实现最小范围内翻瓣、清创，可以合并/不合并植骨，以进一步减少手术创伤，降低患者术中和术后不良反应，促进一期愈合，提高血凝块稳定性，减少植入物的暴露。M-MIST适用于没有涉及舌侧/腭侧的孤立骨缺损[29]。临床医师需严格掌握适应证，必要时需改用MIST，以增加舌侧可见度。M-MIST需常规使用显微手术器械，要求良好的照明，配备手术显微镜或头戴放大镜。临床研究表明，伴有牙间骨缺损的重度牙周炎患者进行牙周再生治疗，应用M-MIST 1年后，术区临床附着水平增加3～9 mm，PD减少(4.6±1.5)mm，牙龈退缩(0.07±0.30)mm。

2013年，Harrel提出在内窥镜辅助下的微创手术(videoscope assisted minimally invasive surgery，VMIS)[40]，通过内窥镜辅助，获得多角度的手术视野。临床研究表明，VMIS在牙槽骨再生、获得新附着等方面均有一定优势[41-43]，也有助于提高种植体周围骨丧失的治疗效果[44]。

微创手术对光学放大系统和手术器械提出了新的要求。光学放大系统包括手术显微镜和双目放大镜两种。1978年，Apotheker和Jako首次将手术显微镜用于牙科治疗。手术显微镜的使用，使牙周治疗发生了革命性的变化，充足的光源，放大的术区，便于医生能分辨精细的术区结构，确认切口或缝合位置，减少手术过程中的不确定性，减少损伤。术区放大的倍数和工作距离应便于手术操作，头戴式或眼镜式双目放大镜一般放大3～5倍，视野范围较大，并随着操作者视线而移动，使用便捷，易于操作。显微镜可放大4～24倍，视野范围较小，配有相机/录像装置的显微镜可用于手术过程的观察记录，但使用者需进行系统培训。

手术器械的选择及使用在微创手术中也非常重要。MIS/MIST需要使用更锐利、更精细的微创手术器械和缝合器械，包括显微组织镊、显微持针器、显微剪、显微刀柄刀片、牙周膜刀、隧道刀、迷你隧道刀等。其中，改良Orban手术刀的刀刃为常规刀片的1/4～1/3，对龈乳头损伤很小；显微剥离器有助于减少翻瓣创伤，保护牙龈组织；牙周膜刀利用楔力，进入牙周间隙，配合持续轻巧的环绕动作，切断牙周韧带，使患牙缓慢从牙槽窝脱位，从而将对牙周组织的损伤降到最低，以达到保护牙槽骨、减少根折的目的；显微剪可用于组织的精细修整。术区缝合时采用6-0或更细的缝线，可减少组织撕裂和术后疤痕形成。

微创手术器械及牙科放大镜/显微镜的使用需要经过长期的有针对性的训练，要求术者有敏锐的触觉、熟练使用器械、手眼协调配合和适当的患者/术者体位。