45 例小儿结直肠息肉内镜下息肉切除术的护理

许春蓉 邵元荣

（天津市儿童医院，天津 300134）

肠息肉指突出于肠腔表面的隆起， 在没有确定病理性质前统称为息肉， 其发生率随年龄增加逐渐上升，男性多见，病变部位以结直肠多发，与结肠癌的发病有密切关系[1]。 我国儿科消化内镜诊断技术近20 年来发展迅速，部分医院已开展了儿童肠镜检查，电子结肠镜是目前诊断儿童结直肠疾病安全可靠的方法之一，在内镜下行止血治疗、切除肠息肉等方面积累了一定的操作经验[2]。 但由于儿童肠腔狭小操作困难、肠壁薄易穿孔及配合度低等原因，操作风险较成人明显增高， 同时对儿童术前准备及围手术期观察护理也提出了更高要求。 我院微创外科2018 年2月至2019 年2 月共收治45 例结直肠息肉患儿，均在内镜下行息肉切除术，配合专科护理，取得了良好效果。 现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患儿45 例，男33 例，女12 例，年龄1～12岁。 临床表现为间断性便血或大便表面带血，少数患儿伴腹痛。 所有患儿均经电子结肠镜明确诊断，其中：结肠息肉16 例，直肠息肉29 例，息肉直径0.2～2.3 cm；病理显示均为良性：幼年性息肉42 例，炎症性息肉3 例。 住院6～10 天，患儿均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 多数患儿对陌生的环境易产生恐惧心理，由于害怕手术及疼痛内心紧张不安。 入院后病房护士主动迎接，将患儿送至病室并做好入院介绍，用亲切和蔼的态度多询问、多沟通，了解其需求。 与患儿交流时俯身并目光平视，多使用鼓励、表扬的语言，各项治疗集中进行、动作轻柔、技术精湛，逐渐取得患儿和家长的信任及配合。 对家长的疑虑耐心解答，用通俗易懂的语言进行疾病相关的知识宣教。 除按临床护理路径口头宣教外， 我科采取多种形式借助多种渠道对年长儿及其家长进行强化健康教育，如健康宣教资料册、温馨提示卡、宣传栏、电教视频等，从而使其充分认识自身疾病和手术过程，患儿和家长均能以最佳状态配合手术。

2.1.2 病情评估及常规准备 了解患儿有无药物过敏史及手术禁忌证，全面评估其全身状况，出血期间卧床休息，减少活动，注意观察大便性状及有无其他消化系统伴随症状，完善术前各项检查。 本组2 例患儿存在纤维蛋白原水平异常，均在术前给予纠正。 术前3 天进食无渣半流质饮食，术前1 天流质饮食，术前8 h 禁食禁饮。 嘱患儿勿食用难消化食物，以防残留肠道影响术中视野及堵塞内镜吸引管道；避免牛奶、豆制品等产气食物的摄入，防止腹胀。 术晨遵医嘱静脉补液，摘下金属饰物等以免术中发生电灼伤。

2.1.3 肠道准备 肠道清洁是结肠镜检查及镜下治疗成败的关键。 肠道准备不充分不仅会降低结肠镜检查中息肉腺瘤等的检出率和肠镜检查的成功率，延长操作时间，增加患儿痛苦，甚至可因视野不清、肠腔走向不明，导致肠穿孔、出血等严重并发症[3]。 肠道清洁程度以全结肠仅有少量清澈液体或无粪渣，对进镜、观察和治疗无影响为标准，符合Boston 肠道准备评价量表（BBPS）的Ⅰ级和Ⅱ级要求，视为肠道清洁[4]。 本组患儿肠道准备根据患儿情况给予口服缓泻剂，2 例患儿口服缓泻剂后排便效果不理想予清洁灌肠。 因小儿胃容积较小，不能耐受短时间内饮用大量液体。 我科采用术前晚及术日晨分次行肠道准备的方法，以减轻患儿的不适及恐惧感。 采用20%甘露醇联合糖盐水口服， 全程服用时间尽量控制在1 h 内。服药后指导家长变换患儿体位或轻揉腹部， 直至排出清水样便为最佳。 同时加强巡视，注意观察患儿生命体征，有无恶心呕吐、腹痛、乏力、心悸等不良反应。 本组1 例患儿服药后主诉头晕，休息后缓解。 我科均嘱家长床旁备好便器，指导患儿床上排便，排便过程中拉好床档并专人守护，杜绝安全隐患，本组患儿无意外发生。 因术中行息肉电切前反复用空气置换肠内原有气体， 我科使用甘露醇作肠道准备的患儿无意外发生。

2.2 术中护理

2.2.1 体位及防护 备好各种复苏器材及药品， 手术间的温度设定为24～26 ℃，湿度50%～60%。 尽量安抚患儿情绪，采用早教机播放舒缓的音乐使其放松，对年长儿多鼓励并做好解释。 患儿麻醉后取左侧卧位， 主要遵循安全舒适的原则， 既便于手术顺利操作，又保证患儿呼吸循环功能不受影响，且肢体处于功能位。 四肢约束部位松紧适宜，约束带内加衬垫，固定及摆放体位时动作轻柔，避免造成意外损伤。 对非手术区部位采取保暖措施， 使用升温毯可有效减少寒战的发生。 术中采用在温箱内加温至37 ℃的液体进行静脉输注。

2.2.2 术中观察 密切监测生命体征及血氧饱和度，巡回护士注意观察患儿四肢末梢皮肤的颜色及温度变化。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸。严格控制输液速度，准确记录出入量。本组1 例患儿术中出现血压下降，予积极处理后恢复正常。

2.2.3 术中配合 术中严格按医师指示进行操作，紧密配合。 小儿肠腔较成人狭小，肠壁薄，在熟知解剖特点及操作步骤的基础上， 特别注意进镜时不可盲目用力，动作轻、巧、准。 收拢圈套器时切勿过松或过紧，过松时易造成息肉滑脱，过紧时对蒂部较细的幼年性息肉易形成机械切割或钝性分离而致出血。 当息肉被缓慢收紧逐渐变为紫红色时， 此时适宜通电切割，未收紧圈套器时不可通电。 切除息肉时警惕累及肠道黏膜固有肌层， 切除息肉后观察残端蒂有无出血或渗血。 经术中严密观察和医护的密切配合，本组患儿手术均顺利进行，无穿孔等意外发生。 术毕抽尽肠腔内积气，留取标本送检。

2.3 术后护理

2.3.1 苏醒期护理 患儿全麻未清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，垫起双肩约15°，常规低流量氧气吸入。 密切观察呼吸频率、节律、面色及血氧饱和度的变化，发现患儿有鼾声、舌后坠及恶心呕吐现象时，立即处理，防止窒息和误吸。 由于未代谢完全的麻醉药物影响中枢神经对感觉的反应和处理， 加之手术创伤等不利因素的刺激， 小儿在全身麻醉苏醒期意识模糊，精神状态出现意识和行为的分离，这种现象称为躁动，临床上较常见，可导致并发症发生，甚至造成意外伤害[5]。 患儿表现为不合作、哭闹、无法安抚，甚至频繁扭动身体、拔除管路等，严重者有定向障碍。 此时可有节律地轻拍患儿肩部，适当抚摸头部或双手并轻声安抚，使其感到心理舒适。 同时做好保暖及约束护理，妥善固定各种管路，不可强制制动以免坠床，并专人守护。 本组9 例患儿经采取以上护理措施后均能有效减少躁动。 另2 例患儿经及时吸痰解除痰鸣音后恢复安静状态。1 例患儿经仔细查找原因后发现下腹膀胱部位胀满，协助排尿后安静入睡。禁食期间遵医嘱静脉补液维持水电解质平衡。

2.3.2 并发症的观察 息肉切除术的主要并发症有肠出血和肠穿孔[6]，术后除严密观察生命体征、面色及神志的变化外， 重点观察患儿的腹部体征及排便情况，有无便血、腹胀、腹痛及腹膜刺激症状，腹痛的部位、性质、程度和持续时间，认真听取患儿的主诉。 高频电凝切除术后1 周内为延迟性出血的高危险期，患儿排便后注意观察大便的性状、颜色及量，发现异常及时对症处理，静脉点滴止血药物预防出血。 发生肠穿孔时，肠管内气体致腹腔内积气，从而引起腹膜后及皮下气肿，进一步发展可致腹膜炎、败血症、休克等严重并发症[6]，如患儿有腹胀、畏寒、发热、胸闷、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等临床表现，在安抚患儿的同时立即通知医师并积极配合处理。 必要时行腹部X 线检查，了解有无膈下游离气体。本组患儿经严密观察，均未出现大出血、肠穿孔等严重并发症。

2.3.3 饮食指导 术后禁食24 h， 流质饮食2～3 d 后如无不适症状可逐渐过渡至半流质。 如切除息肉较多，切除面较大，可适当延长禁食时间。 饮食宜清淡、营养易消化，嘱少量多餐，忌暴饮暴食，避免油腻、生、冷、硬、辛辣刺激性食品及粘食，勿食牛奶、豆浆、甜品等易产气食物， 在病情允许的情况下鼓励患儿少量多次饮水。 保持大便通畅，避免干硬粪便摩擦创面使息肉残端焦痂脱落而致大出血。 本组患儿术后每日清晨均给予开塞露10 mL 助便， 未出现排便困难及出血情况。

2.3.4 休息与活动 术后卧床休息48～72 h， 避免剧烈活动、长时间下蹲及快步行走等。 为患儿创造安静舒适的病室环境，治疗护理操作集中进行，通过听音乐、给患儿喜爱的书和玩具、多安慰鼓励患儿等方法减少哭闹等不良情绪。 禁食期间保持口腔黏膜清洁舒适。 保持病室适宜的温湿度，做好健康宣教，防治上呼吸道感染， 以免用力咳嗽使腹内压增高影响创面愈合。

2.3.5 出院指导 告知患儿及家长保持良好饮食习惯的重要性，依据患儿自身状况合理安排休息与活动，2 周内避免剧烈运动。 保持大便通畅，持续关注排便情况，如有腹痛、便血等异常，及时就诊。 对巨大无蒂息肉、 多发息肉及因肠道准备不佳而可能漏诊者嘱定期复查。 告知家长病房联系专线及微信平台交流方式，随时解决护理问题。

3 小结

小儿结直肠息肉内镜下治疗是目前临床上安全可靠的治疗方法，做好围手术期护理，保证手术顺利进行，减少并发症，促进患儿早日康复。