《2020年美国胃肠病学院临床指南：肝、肠系膜循环障碍》摘译

徐士雪译， 杨 玲， 祁兴顺审校

1 中国医科大学 研究生院， 沈阳 110122； 2 北部战区总医院 消化内科， 沈阳 110840；3 华中科技大学同济医学院附属协和医院 消化内科， 武汉 430022

肝脏的血供75%来自门静脉，25%来自肝动脉。门静脉系将食管上段和直肠远端以外的整个消化道、胰腺、胆囊和脾脏的末梢血液运输至肝脏。门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉在胰腺颈部后方汇合形成。肠系膜下静脉常汇入脾静脉，胃左静脉汇入门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的汇合处。门静脉长约6～8 cm，直径约1 cm，在肝门处分为肝内门静脉左右支。流入肝血窦的门静脉血通过肝静脉汇入下腔静脉。肝静脉主要包括肝右、中和左静脉。肝左、中静脉常在肝内汇合成1支血管后汇入下腔静脉左侧，与肝右静脉分开但相邻。

肠系膜动静脉、门静脉和肝动静脉循环障碍具有重要临床意义，可能导致急性肝衰竭、慢性肝病、非肝硬化门静脉高压症、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。这些肝脏血管病对慢性肝病患者并发症的发生及进展起着重要作用。由于肝脏血管病领域的文献主要限于非随机、观察性研究数据，因此制定指南或推荐意见的证据质量较低。然而，鉴于肝脏血管病在临床实践中较为常见，全科医生、胃肠病学家和肝病学家可能会从治疗这些疾病的专家指南中获益。

这篇由美国胃肠病学院(ACG)专家制定的肝脏血管病临床指南，旨在利用目前可获得的最佳证据，概述肝、肠系膜循环障碍患者的管理，包括肝硬化患者血栓形成及出血风险、门静脉及肝静脉血栓形成、累及肝脏的遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT)和肠系膜动脉瘤。推荐强度分为强推荐和条件推荐；根据GRADE系统评估证据质量，分为高、中、低和极低四个级别。在此，将主要推荐意见摘译如下。

1肝硬化患者的出血及血栓形成风险

1.1 预防性输注2单位或以上的新鲜冰冻血浆(fresh-frozen plasma, FFP)会降低肝硬化患者出血风险吗？ 不推荐通过输注常规剂量FFP(10 ml/kg)改善肝硬化患者凝血酶生成。若通过输注足量FFP(1～2 L)以改善国际标准化比率(INR)，则会导致血容量扩张，增加门静脉压力，可能会诱发静脉曲张出血。因此，在大多数情况下，预防性输注FFP降低出血风险是无用的，且具有潜在风险。(证据质量：低，推荐等级：条件)

1.2 对于血小板计数<50 000/ml的肝硬化患者，将血小板计数升至>50 000/ml的患者与血小板计数仍<50 000/ml的患者相比，出血风险会降低吗？ 除了合并显著肾功能不全(血清肌酐>2.5 mg/dl)和败血症的患者以外，不推荐常规治疗(例如常规静脉曲张套扎或穿刺术)前预防性输注血小板。现有资料显示，出血风险与血小板计数之间关系微弱。体外实验证实，血小板≥50 000/ml时即有足够的凝血酶产生；单次输注血小板不会改善凝血酶生成。将血小板升至更高水平可能更适合高风险手术(例如大息肉切除和大手术)，但这可能需要输注更高剂量的血小板；若为择期手术，应用血小板生成素激动剂(thrombopoietin, TPO)可能更适合。(证据质量：极低，推荐等级：条件)

1.3 对于肝硬化持续活动性出血的患者，抗纤溶药物会有效减少出血吗？ 若不存在纤溶亢进，则不推荐应用抗纤溶药物(例如氨基己酸、氨甲环酸)减少出血。通常不认为这些药物会导致高凝状态，但是若门静脉血栓(portal vein thrombosis, PVT)等病理性血栓已经形成，则需慎重。(证据质量：极低，推荐等级：条件)

2肝硬化与非肝硬化患者应该行多普勒超声、CT或MRI检查以诊断PVT和(或)肠系膜静脉血栓(mesentericvenousthrombosis,MVT)吗？

推荐首选多普勒超声无创检查PVT。若需评估血栓累及肠系膜的范围或排除肝硬化患者新发的PVT或MVT是否为癌栓，则推荐增强CT/MRI检查。(证据质量：极低，推荐等级：强)

3非肝硬化患者PVT或MVT的治疗

3.1 非肝硬化急性PVT或MVT患者的治疗中，抗凝治疗比溶栓治疗更适合作为首选治疗方式吗？ 无禁忌证的情况下，所有非肝硬化、急性症状性PVT或MVT的患者推荐首选抗凝治疗。(证据质量：低，推荐等级：强)

3.2 非肝硬化慢性PVT患者应该抗凝治疗还是保守观察？ 以下几种慢性PVT患者推荐抗凝治疗：(1)存在遗传性或获得性血栓形成倾向的证据；(2)血栓进展至肠系膜静脉；(3)既往或当前合并肠缺血。(证据质量：极低，推荐等级：条件)

3.3 无明确血栓形成倾向的急性症状性PVT或MVT患者，抗凝治疗应该持续6个月还是无限期？ 血栓形成病因可逆且无明确血栓形成倾向的急性PVT或MVT患者，推荐给予至少6个月的抗凝治疗；具有血栓形成倾向的急性PVT或MVT患者，推荐给予无限期的抗凝治疗。(证据质量：极低，推荐等级：条件)

3.4 对于需要抗凝治疗的非肝硬化慢性PVT患者，应使用β受体阻滞剂或内镜下静脉曲张套扎术进行静脉曲张出血一级预防吗？ 对于伴有高危静脉曲张且需抗凝治疗的PVT或MVT患者，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防静脉曲张破裂出血。若患者不能耐受非选择性β受体阻滞剂或存在禁忌证，推荐行内镜下静脉曲张套扎术预防静脉曲张破裂出血；然而，围手术期需要中断抗凝治疗。(证据质量：低，推荐等级：强)

3.5 非肝硬化PVT或MVT患者，初始抗凝治疗药物应该使用普通肝素或低分子肝素吗？ 若PVT或MVT患者决定抗凝治疗，则应立即使用普通肝素或低分子肝素。然而，开始使用任何治疗药物前，都应该考虑到治疗的利弊。(证据质量：极低，推荐等级：条件)

3.6 低分子肝素、华法林、直接凝血酶抑制剂或X因子抑制剂应该用于抗凝维持治疗吗？ 推荐应用低分子肝素或者华法林。包括X因子抑制剂和凝血酶抑制剂在内的直接口服抗凝药治疗经验仍有限。肠道水肿可能会限制这些药物吸收，因此推荐在治疗时进行适当监控。凝血活酶时间(PT)和活化部分凝血活酶时间正常可以排除达比加群的药物作用，PT或抗X因子活性正常可以排除阿哌沙班或利伐沙班的药物作用。决定具体治疗方案前，应考虑所有治疗方式的利弊，包括是否可获得逆转剂。(证据质量：极低，推荐等级：条件)

4肝硬化患者PVT或MVT的治疗

4.1 急性PVT或MVT的治疗中，抗凝治疗比溶栓治疗更适合作为首选方式吗？ 以下几种情况，推荐抗凝治疗：(1)门静脉主干急性完全血栓；(2)MVT；(3)PVT累及肠系膜静脉。务必权衡患者抗凝治疗的益处与出血风险(例如血小板<50 000/μl、肝性脑病、有跌倒风险等)。(证据质量：极低，推荐等级：强)

4.2 肝硬化慢性PVT患者应该抗凝治疗还是保守观察？ 以下几种肝硬化慢性PVT患者，推荐抗凝治疗：(1)存在遗传性血栓形成倾向的证据；(2)血栓进展；(3)既往因血栓累及肠系膜静脉引起肠缺血。等待肝移植的患者也可以考虑抗凝治疗。(证据质量：极低，推荐等级：条件)

4.3 无明确血栓形成倾向的肝硬化急性PVT或MVT患者，抗凝治疗应该持续6个月还是无限期？ 推荐肝硬化急性PVT或MVT患者接受6个月的抗凝治疗。等待肝移植的肝硬化PVT或MVT患者6个月后继续抗凝治疗。(证据质量：极低，推荐等级：条件)

4.4 需要抗凝治疗的肝硬化急﹑慢性PVT患者，应使用β受体阻滞剂或内镜下静脉曲张套扎术进行静脉曲张出血一级预防吗？ 对于伴有高危静脉曲张且需抗凝治疗的PVT或MVT患者，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防静脉曲张破裂出血。若患者不能耐受非选择性β受体阻滞剂或存在禁忌证，推荐行内镜下静脉曲张套扎术预防静脉曲张破裂出血；然而，围手术期需要中断抗凝治疗。(证据质量：低，推荐等级：强)

4.5 肝硬化急性PVT或MVT患者，初始抗凝治疗药物应该使用普通肝素或低分子肝素吗？ 若PVT或MVT患者决定抗凝治疗，则应立即应用普通肝素或低分子肝素。合并肾功能不全时，首选普通肝素；合并血小板减少症时，首选低分子肝素。(证据质量：极低，推荐等级：条件)

5布加综合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)

5.1 新发腹水患者应该行多普勒超声、CT或MRI检查以诊断BCS吗？ 推荐首选多普勒超声诊断BCS。以下情况，可使用增强CT或MRI：(1)评估血栓范围；(2)排除癌栓；(3)评估抗凝治疗效果；(4)评估性质待定的肝结节；(5)多普勒超声检查结果阴性或不能确诊，但临床高度怀疑BCS。(证据质量：低，推荐等级：条件)

5.2 BCS患者应该首选抗凝治疗、介入血管成形术或经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗吗？ 推荐从侵入性小到侵入性大的阶梯式治疗方式。首选全身抗凝治疗。若出现肝肾功能恶化、腹水或肝性脑病，则提示药物治疗失败，推荐血管成形术、TIPS等血管内治疗。若TIPS失败或表现为暴发性肝衰竭，需考虑肝移植。(证据质量：中，推荐等级：强)

5.3 慢性BCS患者应监测HCC吗？ 推荐慢性BCS患者每6个月复查腹部超声和血清AFP以监测HCC。BCS患者HCC的诊断较为复杂，推荐至专业医学中心诊断。(证据质量：低，推荐等级：条件)

6肠系膜动脉瘤

6.1 直径<2 cm的无症状肠系膜动脉瘤应该治疗还是保守观察？ 无论动脉瘤直径大小，以下情况的无症状动脉瘤患者均推荐治疗：(1)动脉瘤位于胰十二指肠弓及胃十二指肠弓；(2)肝实质内动脉分支部位动脉瘤；(3)育龄期妇女；(4)肝移植受者。不符合上述标准且直径<2 cm的无症状肠系膜动脉瘤患者，建议在第6个月、第1年复查影像学检查，此后每隔1～2年复查。有症状的(除外其他病因的腹痛)肠系膜动脉瘤患者推荐治疗。(证据质量：低，推荐等级：条件)

6.2 直径>2 cm的无症状肠系膜动脉瘤应该治疗还是保守观察？ 无论是否有症状，推荐对所有直径>2 cm的动脉瘤患者行介入治疗。(证据质量：低，推荐等级：强)

7遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)

7.1 HHT患者筛查肝血管畸形会改善预后吗？ 不推荐对HHT患者常规筛查肝血管畸形。尚无证据表明无症状HHT患者诊断肝血管畸形具有临床益处或可降低病死率。然而，肝淤血、高动力循环或肝功能异常的患者应该进一步评估肝血管畸形。因合并肝血管畸形的HHT孕妇未来存在血流动力学压力升高的可能，需要格外警惕。(证据质量：低，推荐等级：强)

7.2 症状提示肝血管畸形的HHT患者应行多普勒超声或CT/MRI检查以确诊吗？ 出现以下症状/体征的HHT患者推荐行增强CT或MRI/磁共振胰胆管成像(MRCP)检查：(1)心脏衰竭；(2)胆道缺血；(3)肝性脑病；(4)肠系膜缺血；(5)门静脉高压。HHT患者若多普勒超声提示肝血管畸形影像特征则可以诊断为肝血管畸形，但不及CT或MRI/MRCP准确。不推荐血管造影和(或)肝活检诊断肝血管畸形。(证据质量：低，推荐等级：强)

7.3 对于合并症状性肝血管畸形的HHT患者，贝伐单抗在缓解症状和(或)避免侵入性治疗(肝动脉栓塞术/肝移植)方面比标准治疗更有效吗？ 所有合并肝血管畸形的HHT患者推荐标准药物治疗，大多数患者症状会有所缓解。标准治疗无效的患者应在专业的医学中心接受多学科协作治疗。虽然贝伐单抗并非对所有患者均有效，但是合并高输出量心力衰竭或其他并发症的患者可在侵入性治疗之前考虑应用贝伐单抗治疗。治疗停止后症状复发，贝伐单抗可能与显著的副作用有关。肝动脉栓塞术或外科结扎禁用于胆道受累或门静脉高压的患者；无充分证据推荐其用于高输出量心力衰竭患者。肝移植对于标准治疗无效或药物治疗后复发的患者来说是一种重要的选择，但肝移植标准尚未明确，且围手术期并发症发生率可能会很高，肝血管畸形最早可能在肝移植后6年复发。(证据质量：低，推荐等级：条件)