新型冠状病毒肺炎疫情期间牙周科的管理与防控

李红艳，郑 义，刘 敏（吉林大学口腔医院牙周科，吉林 长春 130021）

2019年12月起，湖北省武汉市陆续出现多例由新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的肺炎[1-3]。一段时间以来，SARS-CoV-2感染病例迅速上升，确诊人数不断增加，在世界各国蔓延，目前已成为“国际关注的公共卫生事件”[4]。传染源主要为感染患者及潜伏期感染患者。经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播[5]。由于口腔诊疗的特殊性，医患面部长时间近距离接触，且操作过程中会有大量喷溅、飞沫产生，若患者隐瞒病情或在潜伏期内，医生在不知情的情况下进行口腔诊疗操作，极易导致医患感染，使疫情蔓延。尤其是牙周科的超声器械在工作中会产生大量水雾飞沫和气溶胶，在新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）流行期间，极易造成交叉感染。这些问题引起了业界和卫生行政主管部门的关注。各地卫生行政部门也相继出台了关于COVID-19防控期间的口腔诊疗规范。作为一名牙周科医生，在防控COVID-19疫情期间，从牙周科的诊疗特点出发，就SARS-CoV-2在口腔诊疗中的传播途径和过程、牙周科的防护管理措施、医护人员的心理健康维护以及患者和家属的安抚与远程指导等方面进行概述，希望给各口腔医疗机构提供一定参考。

1 SARS-CoV-2在口腔及牙周诊疗中的传播途径及过程

1.1 SARS-CoV-2的传播途径

SARS-CoV-2传染源主要是COVID-19患者。无症状的潜伏期患者也有传染性。主要的传播途径是经呼吸道飞沫传播,亦可通过接触传播[5]，也可能通过气溶胶传播。早在非典（SARS）暴发时期，即有证据提示呼吸道流行性疾病可能通过气溶胶传播[6]。部分SARS-CoV-2感染者首发症状仅为腹泻，在感染者的大便和肛拭子中发现病毒核酸，专家提醒也可能存在一定的“粪口途径”传播[7]。

1.2 传染性疾病与口腔诊疗有关的传播方式

根据病原微生物的不同，传染性疾病的传播方式也不同，与口腔诊疗有关的传播方式主要有呼吸道传播、消化道传播、接触传播和血液/体液传播等[8]。呼吸道传播中的飞沫传播和气溶胶传播是口腔医疗机构中最主要的风险。接触传播分为直接接触传播和间接接触传播，在口腔诊疗环境和诊疗过程中几乎无法避免。血液及分泌物传播在短时间内不容易造成疾病暴发，但可能在口腔诊疗中发生交叉感染，造成患者之间传播或患医传播。消化道传播的病原菌可以在消化道特别是口腔内存活甚至繁殖，而导致口腔诊疗中的传播风险。

1.3 SARS-CoV-2在牙周诊疗中可能的传播途径及过程

1.3.1 飞沫传播飞沫传播是指传染源在谈话、咳嗽、打喷嚏或实施某些操作（如吸痰和支气管镜检查）产生的飞沫传播。在牙周治疗中患者口鼻部是无阻挡的，呼吸道分泌物、唾液和血液均可通过咳嗽、喷嚏和牙周诊疗操作形成喷溅和飞沫，医患距离很近（1 m以内），易直接被吸入或接触鼻黏膜、口腔等而致病，若无防护则会大大增加感染风险。

1.3.2 接触传播在牙周检查和治疗过程中，医护人员必然会接触到患者的唾液和血液，病毒通过直接接触传播，要特别进行防护，尤其是避免医护人员被污染的器械扎伤。在诊疗过程中，患者和医护人员会频繁接触到诊疗环境中的一些设施设备表面，高频接触的物体表面如果没有得到及时规范的处置，将导致直接或间接接触传播。

1.3.3 气溶胶传播气溶胶是悬浮在气体介质中的固态或液态微粒组成的气态分散体系[9]。气溶胶传播是指飞沫在悬浮过程中不断蒸发失去水分，而剩下蛋白质和病原体组成飞沫核，飞沫核粒径很小，主要成分为生物颗粒，直接进入呼吸道传播疾病[10]。1968年Micik等[11]最先研究了口腔诊室中的气溶胶,并将此研究领域命名为牙科气溶胶学。在封闭诊室中，气溶胶的污染范围几乎可以波及整个诊室，包括无操作区域。牙周科超声治疗过程中，因超声波的空化效应，会产生大量的水汽雾，与患者呼出的气体、唾液和血液混合后，形成气溶胶，而洁牙操作时间长，导致气溶胶在诊室内较大范围内持续存在，使在此环境中工作的医务人员和下一位就诊患者暴露于潜在的危险性气溶胶中[12]。有研究认为严重急性呼吸系统综合征病毒会通过牙科气溶胶传播[13]。虽无明确文献报道SARS-CoV-2能通过牙科气溶胶传播，但作为牙周工作者，进行合理防护非常必要。

2 COVID-19疫情防控期间牙周科的管理措施

2.1 学习SARS-CoV-2感染相关指南及工作流程，落实防护培训

科室人员按照上级要求，积极学习应对SARSCoV-2感染的相关指南、专家建议及工作流程，并落实到工作中。根据院里疫情防控工作领导小组的指示，制定应急预案并完善物资准备，做好防护用具的储备及使用管理。制定防护用具使用方案，确定科室防护用具储存量。确保上班工作人员防护用具数量，做好全面防护的保障工作。制定医护人员的值班安排。按照院里要求有针对性地开展人员培训，制定牙周科工作流程，严格落实防护措施，做好个人防护，提高工作安全性。

2.2 做好预检分诊制度

根据院里制定的初诊预检流程和筛查分流程序，设定分诊人员于分诊处对就诊患者常规测量体温，并询问14 d内是否有疫情接触史，是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状，是否去过疫区或者人口密集的区域等并记录在册。医护人员与患者至少保证1 m以上距离。所有患者均在诊室外专门的候诊区等候，且必须佩戴口罩。对于疑似患者，设置单独的留置室和转送通道。

2.3 诊疗操作防护

根据吉林省COVID-19疫情防控领导小组办公室《关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控期间规范口腔诊疗工作的通知》，停止常规的牙周洁治、刮治等超声治疗和牙周手术，仅处理急性发作的牙周炎症及牙龈出血等。急症处理时手工操作产生的飞沫和气溶胶虽均小于超声治疗，但因为医患空间小，距离近，故建议采用二级防护（高级防护）：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩或医用防护口罩、防护目镜或防护面罩、工作服（白大衣）外面加套一次性隔离服或手术衣，戴一次性乳胶手套[14]。在诊疗过程中医务人员应严格遵循“两前三后”的手卫生原则，即接触患者前，无菌操作前，接触患者后，接触患者周围环境及物品后，接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物后进行手卫生，脱手套后严格按照七部洗手法洗手或者进行手消毒。

操作前，患者均应使用1%聚维酮碘，0.05%～0.1%西吡氯铵或含有香精油成分的漱口液漱口[15-17]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》明确指出，以前我们牙周治疗常规使用的氯己定不能有效灭活病毒，不建议使用吸入镇静装置[14]。

采取一个诊室一个患者，诊间间隔至少30 min，诊间工作台和环境消毒，开窗通风。医生治疗过程中手不要接触口罩、护目镜、防护面罩以及非治疗区域，配台护士负责调节椅位、灯光、吸唾（强吸以减少操作时血液、唾液喷溅的飞沫以及气溶胶的产生），巡回护士负责准备治疗所需物品器械，尽可能一次性备齐，保障一人一用，防止交叉感染。且使用完毕后，集中收拾整理，分类封装。

一次性隔离服或手术衣椅旁使用，离开诊室时脱下。使用后的护目镜或者防护面罩使用75%乙醇消毒，或者放入500～1 000 mg/L含氯消毒剂中浸泡30 min 后用流动的水冲洗、晾干[17]。办公区与诊室之间设有缓冲区，于更衣室更换工作服、洗手、洗脸，回家后先淋浴，有条件者可淋浴后回家。

2.4 诊疗器械管理，诊疗环境消毒及医疗废物处理

尽可能使用一次性诊疗物品。重复使用的诊疗用品，按照《口腔诊疗器械消毒灭菌技术操作规范》（WS 506-2016）的要求，进行预处理、清洗、消毒灭菌和储存。对于疑似或者确诊的COVID-19患者使用过的器械物品，需分开单独回收，并标明“特殊感染器械”，由消毒供应中心特殊处理。

诊疗区域按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T 512-2016）及《新型冠状病毒肺炎防控方案（第四版）》的要求，做好环境清洁与消毒。保持良好通风，每天2～3次，每次至少30 min；室内紫外线照射，2次/d，30 min/次。患者接触区域和部位表面采用500～1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，地面亦使用同样方法拖擦。

医疗废弃物遵循《医疗废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》的要求，及时运送至医疗废物暂存点。对于疑似和确诊患者诊疗产生的医疗废物和生活垃圾，应使用双层黄色医疗废物专用包装袋、严密封口，在包装袋表面做“特殊感染”标识，并按照医疗废物处理规范处置[18]。

3 疫情期间医患的心理干预

3.1 加强医护人员身心健康

SARS-CoV-2传染性强，且没有明确的有效治疗方法；牙周操作特殊，感染风险高，医护人员心理压力大。科室通过“ZOOM”网上会议组织学习SARSCoV-2的防控知识，使医护人员对危险理性认知，并熟练掌握防护用品的使用；建立心理辅导微信群，在线培训和咨询，提高医务人员心理问题自我识别和调节能力；同事之间多沟通，勤交流，相互鼓励，确保良好的心理与精神状态；合理的安排值班和轮休制度，有序地做好疫情期间的医疗服务工作。

3.2 患者的心理干预

通过媒体、网络、公众号等途径向患者科普SARS-CoV-2在牙周诊疗中的传播风险和途径，使患者正确认知，避免产生过于轻视或过度紧张的心理；就诊时做好个人防护，诊疗过程中积极配合医护人员落实各项防控措施。对于急症患者可通过网上预约就诊或网上义诊，避免集中就诊时因值班人员有限或操作条件限制被迫推迟，而产生焦虑或抵触情绪。对于非急症患者，通过网上咨询或者电话沟通指导患者做好口腔健康的维护和疫情过后的就诊流程。以期最大程度地减轻患者及家属的焦虑，获得理解与配合，达到最好的治疗效果。

总之，我们要正确认识SARS-CoV-2在牙周诊疗中的传播途径和过程，做好防控措施和医患的心理疏导，减少感染风险，保障医患安全，携手共同抗击疫情。