比较影像学在临床专业医师规范化培训中的应用

李 奥，袁 涛，叶新华

（南京医科大学第一附属医院 超声科，江苏 南京 210029）

住院医师规范化培训制度自19世纪末诞生以来，逐渐成为引导医科大学毕业生转变成合格临床医生过程中的重要环节之一。既往临床医生的培训存在很多不足之处，如定科的住院医生多在本科室轮转，导致住院医生的知识结构存在系统性不足，对相关二级学科了解仅限于多年前的本科教育，综合医疗能力薄弱，影响医疗质量的提高和临床复合人才的培养。住院医师规范化培训的作用在于毕业生经过一段时间各个二级学科轮转学习，接受全面系统化的规范化培训，熟悉和掌握各种基本知识和技能，形成系统的临床思维。

近年来随着互联网技术和计算机产业的迅猛发展，各种影像设备的更新换代速度已经达到一个前所未有的水平；技术不断完善使得影像学检查在现代疾病的临床诊疗决策有着越来越重要的价值，被广泛用于病灶检出、定性、疗效评估和预后判断等[1]。影像医学作为临床诊疗常规的一部分，自2014年我国正式启动住院医师规范化培训始，就已成为内外科等临床专业的住院医师规范化培训轮转的必选科室。

影像医学是临床实践不可或缺的手段，但内容繁杂，每种影像检查手段有不同的成像原理，带来各种优势与不足，临床医生急需了解怎样选择才能少走弯路，为患者提供最优的影像检查手段；怎样正确解读各种影像报告内容，从而结合临床表现给出合理解释。规培生在学校学习期间虽获得一定的影像专业基础知识，但过于局部和片面，缺乏整体的比较；“只见树木不见森林”，不会针对某一种病或某一类症状将各种影像学知识融会贯通，在实际的临床工作中往往会感觉到迷茫和不知所措[2]。如何让临床医生在影像科的短暂规培时间内了解不同影像的检查适应证，建立影像诊断思维，从而更好地服务于临床，是需要认真思考解决的问题。

诸多影像检查手段的出现后，为达到影像检查最优化，提出了比较影像学这一概念。比较影像学是指依据医学影像学成像原理、价值与限度，对疾病的影像诊断采用最能得到准确诊断价值的最有效影像诊断方法[3]。同一种疾病有不同的影像学表现，各有各的优势和不足，运用得当可以在一定程度上的相互补充和相互支持。

传统影像学教学模式是各个影像学科分开教学的模式，单一检查手段对单一病种进行讲解，已不能适应现代医学临床专业医师的培养需要，而比较影像学作为一种较新的教学模式，非常适合运用到临床专业医生的规范化培训指导中，即在影像科规培阶段，从临床实践角度出发，将解剖、病理、临床相关学科、多种影像检查手段综合起来，融会贯通，使多种学科以影像学为中心组成一个整体进行教学[4]，并可以让规培生在掌握了比较影像学相关知识的基础上，从不同角度对疾病进行分析比较，找到性价比最高的检查手段，提高诊断效率[5]。

笔者在担任超声医学科规培生责任教师期间，联合放射科等学科的规培责任教师，将比较影像学概念引入对临床专业医生的规范化培训指导中，就应用方法谈谈感想与体会。

为了有利于比较影像学的教学，我们在临床专业规培生教育中实行了“导师组制”。“导师组制”与既往的导师制既有相似之处，也有创新。导师制作为三大教育模式之一，最大特点是针对学生的个体差异，因材施教，从而更好地贯彻全方位培育人才的现代教育理念；而“导师组制”传承了导师制的以上特点，又针对中国医院的特殊情况有所修正。与创立了导师制的欧美国家医院不同，中国的绝大多数医院并没有真正意义上的大影像科，一般超声、放射科、核医学科等科室都是独立的行政单位，但在这些科室中有带教资格的高年资医生一般也有相对应的亚专业，如消化系统、呼吸系统等，对本专业以外的影像学检查略知一二。另一方面，绝大多数临床专业规培医生不管是本科学历还是研究生学历，都有固定的二级甚至三级学科为以后的从业方向。为了更好地实行比较影像学的教学，由不同科室相同亚专业的教师组建“导师组”，与相应临床专业的规培生相匹配。“导师组”共同制定教学计划，进行以围绕疾病的多种影像学的联合教学。从循证医学出发，针对同一种疾病不同影像检查的优势制定教学重点，如踝关节不稳，超声检查要关注距腓前韧带损伤，CT检查着重于骨损伤，而MR侧重于深部的软组织。在这样多对一的教学模式下，带教教师可以针对学生的专业进行指导，把比较影像学带到培训的各环节之中，使教学更有针对性，从而避免对自己学科优势的过分强调，而忽视了其他学科的特长，从而帮助规培生形成大影像的概念。

我们在“导师组制”的基础上又成立各个亚专业的MDT，针对疑难病例或误诊病例进行PBL教学。多学科协作治疗模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）是指临床多个相关学科组成固定的团队，定期定时举行针对某种疾病的临床讨论会，提出临床综合治疗方案。PBL（Problem-Based Learning，PBL）教学法是“以问题为基础”的教学方法，是一种在教师的指导下，以学生为主体，以问题为核心进行的研究性教学方式[6]。一个个疑难病例或误诊病例就是以后规培生要在实际工作中面临的临床具体问题，在MDT的基础上，通过PBL教学模式，将疾病病因病理、临床表现、各种实验室检查及相关影像学知识结合起来，帮助规培医生横向比较各种影像检查的优势及局限性，寻求最优化、最合理的诊查流程，在理论联系实际的基础上充分理解多学科相互融合共同构建的“大影像”概念。与针对本科生的PBL不同，在针对临床专业规培生的PBL教学中，首先由导师组集体备课，准备好适合PBL教学的疑难病例或误诊病例，并在问题的设置中融入比较影像学，使设计的问题有一定的广度，兼顾各种影像学知识，如在有关乳腺癌的教学中，包括所有与乳腺癌有关的影像检查，如超声、钼靶、CT、磁共振、骨扫描等，学生在讨论中可以逐渐了解到中国妇女致密型乳腺更适合超声检查，40岁以后的妇女因为腺体逐渐萎缩可以辅助以钼靶，磁共振可以观察造影模式有助于疑难病症的鉴别诊断等。另外，因为针对的对象是即将走上工作岗位的临床专业规培生，他们都有了一定的理论基础，设计的问题还要有一定深度，并且鼓励学生查阅指南及最新文献，针对提出的问题深入思考，发展纵向思维，如对于骨肿瘤患者，怎样结合影像表现决定手术切缘，影像表现结合免疫组化怎样影响术后放疗及化疗的选择及随访方式的选择，等等。

基于MDT的PBL教学是临床专业规培生在导师的指导下学习，而随访则完全将学习模式变成了学生主动学习。我们鼓励规培生利用医院的PACS系统及HIS系统进行随访，总结、归纳所学知识，培养自我学习和独立思考鉴别的能力，为今后独立进行临床诊疗工作奠定基础。图像存档与传输系统（Picture Achiving and Communication System，PACS）是以计算机为基础，将医学影像信息进行数字化采集、管理、保存、传输和重现的软件系统。医院信息系统（Hospital Information System，HIS）是指使用计算机技术、网络通信技术等手段，对在医疗各环节产生的信息进行采集、储存，从而为医院提供全面服务的信息系统。PACS与HIS系统都支持姓名、住院号、门诊号的检索，二者的结合使患者不同时段的同一影像检查之间和不同影像检查之间的比较变得更加方便而快捷。规培生在主动随访中通过大量的病例，对不同影像学检查在同一种疾病中的差异有深刻的体会，为以后的临床工作实践积累经验。

总之，临床专业医生在规范化培训中引入比较影像学，有利于临床医生的培养，有利于大影像思维模式的形成。“导师组制”和基于MDT的PBL教学可以帮助比较影像学教学的顺利开展与具体实施。