扶贫补充医疗保险缓解贫困脆弱性的效果研究——基于河南焦作托底救助数据

谢明明，李琴英，鲁一鸣

（1.郑州大学 商学院，河南 郑州450001；2.南开大学 金融学院，天津300350）

一、引言

重大疾病是致贫的重要原因，我国因病致贫贫困户占建档立卡贫困户的比例超过40%，在所有致贫因素中位居首位①根据原国家卫计委统计，截至2015 年底，因病致贫返贫贫困户占建档立卡贫困户比例达到44.1%，涉及近2000 万人；根据国务院扶贫开发领导小组办公室统计，按照建档立卡的数据，2018年贫困户中因病致贫比例超过40%。。为坚决打赢健康扶贫攻坚战，有效解决因病致贫返贫问题，我国于2016 年实施健康扶贫工程，通过降低大病保险起付线、提高大病保险报销比例、加大医疗救助力度、实施扶贫医疗救助等措施提升贫困人口医疗保障水平。在此基础上，各地探索适合当地的医疗保障模式，具有代表性的是针对贫困人口的补充医疗保险。例如：江西省的“基本医保+大病保险+医疗救助+商业补充大病保险”的“四重”保障制度模式，为贫困人口建立了多层次医疗保障体系；河北省为贫困患者建立商业补充保险制度，为贫困患者提供第四重保障；河南省在全体城乡居民建立“普惠制”基本医疗保险、大病保险的基础上，针对困难群众建立“特惠制”大病补充医疗保险，着力解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题。各地通过叠加的医疗保障政策，可以进一步降低贫困人口的医疗费用负担。在全面建成小康社会和打赢脱贫攻坚战之际，分析健康扶贫医疗保险的保障效果，对下一阶段明确该项政策的定位及发展方向具有现实意义。

贫困脆弱性的概念是世界银行在《2000—2001年世界发展报告》中正式提出的，定义为“对冲击的复原性测度——冲击造成未来福利下降的可能性”。贫困脆弱性将未来福利和与未来福利相关的风险考虑在内，衡量了非贫困家庭在未来陷于贫困的风险或当前的贫困人口在未来仍处于贫困状态的风险，更好地描述了贫困的变化性，具有一定的前瞻性，有利于在贫困发生之前预防和减少贫困。而我们通常谈到的脱贫标准（贫困线），往往只能在一个特定的时点静态考察家庭或个人的福利水平，并未将家庭或个人可能面临的风险和冲击考虑在内。因此，本文使用贫困脆弱性指标来衡量健康扶贫补充医疗保险缓解贫困的效果，可以从动态视角更准确地观察补充医疗保险在精准减贫方面发挥的作用。在此基础上，本文将讨论2020 年以后扶贫补充医疗保险的政策定位，并总结扶贫补充医疗保险存在的问题，提出完善该项措施的合理化建议。

二、文献综述

医疗保障在缓解因病致贫方面的功能作用得到了众多学者的关注。医疗保障对于降低医疗负担具有 积 极 作 用（Wagstaff et al.，2009；刘 国 恩 等，2011）[1-2]，有助于缓解低收入家庭的因病致贫风险（Levine，2008；Chen et al.，2012；周钦等，2013；黄薇，2017）[3-6]；同时，通过增加医疗服务的利用改善参保人员的健康水平（Young et al.，1991；Baker et al.，2002；黄枫等，2009）[7-9]，进而带来收入的“增强效应”和“稳定效应”（Hamid et al.，2011）[10]。我国健康扶贫主要模式包括基本医保倾斜模式、医疗救助模式、政府财政兜底保障模式以及商业补充保险模式等（付晓光，2017）[11]，主要思路是在基本医保普惠的基础上叠加特惠的政策安排，医保政策向贫困人口倾斜，其中在补偿层面通过补充保险等方式提高贫困人口的保障水平（向国春等，2017）[12]。然而，由于多层次医疗保障体系未能有效衔接，不能发挥制度合力，黄薇（2017）[6]研究发现，医保扶贫效果在不同收入家庭具有异质性，对低收入家庭保障明显不足。刘子宁等（2019）[13]研究表明，参与医疗保险和提高医疗保险保障水平对健康状况差的群体有显著的减贫效果，而对健康状况好的群体减贫效果不显著。

国内学者对补充医疗保险的内涵和发展定位进行了研究。补充医疗保险的目的是化解某些需要特殊帮助者的疾病风险（贾洪波等，2012）[14]。对于补充医疗保险的内涵，一些学者认为，补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一种辅助性医疗保险，重点保障基本医保支付限额以上的自付医疗费用（杨慎敏，1999；刘丹和张英涛，2010；郑红和游春，2011）[15-17]。也有学者认为，补充医疗保险是为了满足不同层次的医疗需求，补偿基本医保起付线以下个人自付部分、按比例支付个人自付部分、超过封顶线部分医疗费用及基本医疗保险不覆盖的医疗服务项目费用（贾洪波等，2012）[14]；对于补充医疗保险的定位，多数研究认为是主体医疗保障制度的补充（陈文，2001；贾洪波和阳义南，2013）[18-19]，保障对象为某些需要特殊帮助者，例如老年人口、贫困者、特殊疾病患者等。在关于大病补充医疗保险存在的必要性问题上，姚慧龙（2013）[20]通过分析新农合制度下农村居民的福利状况，论证了农村有必要建立大病补充医疗保险作为深层的医疗保障。

对于贫困脆弱性的研究，Peter Timmerman（1981）[21]最早研究了关于风险与安全的相互关系，并提出了脆弱性的概念。目前普遍使用的关于贫困脆弱性的定义是由世界银行在《2000—2001 年世界发展报告》中提出的：“对冲击的复原性测度——冲击造成未来福利下降的可能性。”Zhang and Wan（2009）[22]对来源于中国的数据进行了分析，界定了脆弱性预测的标准范围并对不同的收入方式进行研究，得出了在符合正态分布的收入分布条件下，使用加权平均估计法得出的结果更加准确。Martina Celidoni（2013）[23]对不同的测度方法进行了比较，验证了以当前收入状况为关键研究方向分析未来福利损失的Dutta 等（2011）学者的测度方法更加精准。李丽和白雪梅（2010）[24]对城乡共2638 个家庭利用预期贫困脆弱性方法测量与分析其脆弱性，探究了如何辨别脆弱家庭，寻求了导致家庭脆弱的原因。武拉平等（2012）[25]使用期望效用脆弱性方法，对山西省农户家庭的贫困脆弱性进行了评估和分析，并使用计量模型实证检验了影响贫困脆弱性的相关因素。孙祁祥和王向楠（2013）[26]改进了Lin and Grace（2007）的指标，对中国的寿险需求状况使用两部回归模型进行了分析，探讨了家庭贫困脆弱性对寿险持有的影响。章晓懿和沈崴奕（2014）[27]采用预期贫困脆弱性方法，对上海市城乡贫困家庭的脆弱性进行了测算，得出了医疗救助政策能够在一定程度上化解贫困家庭脆弱性的结论。

综上所述，针对医疗保险消除贫困的作用，补充医疗保险存在的必要性、实际效果，以及贫困脆弱性的研究，国内学者基于不同的研究视角给出了相应结论，但鲜有学者从贫困脆弱性的角度研究扶贫补充医疗保险在反贫困方面的作用。本文基于以往研究，从贫困脆弱性的视角，利用微观数据，实证检验倾斜性扶贫补充保险缓解贫困脆弱性的作用，以评估健康扶贫补充医疗保险的实施效果。

三、制度背景与理论分析

（一）扶贫补充医疗保险政策——以河南为例

2014 年焦作市政府为解决城乡困难群众看病难、看病贵问题，探索建立了困难群众商业保险医疗救助制度，采取政府主导、商业运作的方式。然而由于制度设计不完善，当年民政医疗救助资金和商业医疗救助资金均出现了收不抵支现象，于2015 年暂停。2016年，焦作市在2014年原方案基础上进行了升级，形成新方案，建立困难群众大病补充医疗保险制度，定位于完善多层次的医疗保障体系，解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题，并同精准扶贫工作结合，通过“特惠制”的方案设计，发挥医保功能，实现对困难群众的精准扶贫[28-29]。

为坚决打赢健康扶贫攻坚战，有效解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题，在焦作试点的基础上，河南省人民政府办公厅印发《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）》（豫政办〔2016〕196 号），自2017 年1 月1 日起在全省全面建立覆盖所有困难群众的大病补充保险制度。在基本医保、大病保险的基础上，通过政府购买商业保险提高困难群体医疗保障水平，旨在建立健康扶贫与精准扶贫相结合、促进困难群众健康脱贫的长效机制。

河南省大病补充医疗保险的具体内容如下。第一，保障对象。有河南省户口，参加城乡居民基本医疗保险的居民，且满足建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象或城乡最低生活保障对象条件之一的人员。第二，保障范围。困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险按规定报销后，由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。第三，补偿标准。2018 年全省困难群众大病补充保险起付线为3000 元（按困难群众人均年收入标准设定），按比例实行分段报销，不设封顶线（见表1）。第四，筹资及经办。实行差异化筹资，2019 年各省辖市、省直管县（市）大病补充保险筹资标准分为130 元、110 元、90 元、70 元四个档次①筹资标准为130 元的地区：郑州市、巩义市；筹资标准为110 元的地区：安阳市、鹤壁市、焦作市、济源示范区、永城市；筹资标准为90元的地区：开封市、平顶山市、新乡市、漯河市、许昌市、商丘市、信阳市、周口市、驻马店市、汝州市、长垣县、固始县、鹿邑县、新蔡县；筹资标准为70元的地区：洛阳市、濮阳市、三门峡市、南阳市、兰考县、滑县、邓州市。。省级、省辖市、县（市、区）财政按30%、30%、40%的比例分级承担；对省直管县（市）和财政直管县（市），省财政负担60%，县（市）财政负担40%。由商业保险公司经办，并实行省级统筹。

河南省大病补充医疗保险实现了健康扶贫与精准扶贫的有机衔接，是对精准扶贫方式的制度性创新。这一模式充分发挥了政府的行政优势和商业保险机构的专业优势，商业保险公司可以精准识别扶贫保障对象，通过提供商业补充保险，有效提升了政府实施精准扶贫工作的效率和质量，建立起了与经济社会发展水平、财政承受能力和困难群众负担能力相适应的大病补充医疗保障体系。通过建立多层次医疗保障体系，有效解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题。经测算，2017 年享受大病补充医疗保险的64285 个样本②该样本为在中国人民健康保险公司河南承保的统筹区域内，享受大病补充保险的人次。，在基本医疗保险和大病保险报销基础上，平均提高了10.43 个百分点，实际报销比例达到73.07%，远高于同期全国居民医保住院费用的医保基金支付比例（56%）。

表1 2017年困难群众大病补充医疗保险待遇

（二）贫困脆弱性理论框架

在测度贫困脆弱性的理论框架中，测度方法可归结为三类：第一，预期贫困脆弱性（Vulnerability as Expected Poverty，VEP），认为脆弱性是未来的期望贫困；第二，期望效用脆弱性（Vulnerability as Low Expected Utility，VEU），将脆弱性定义为风险冲击所造成的福利损失，用贫困线的效用与不同风险状况下的效用的期望之差来衡量；第三，风险暴露脆弱性（Vulnerability as Uninsured Exposure to Risk，VER），认为脆弱性是家庭或个人对未来不确定的风险冲击的过度敏感性，其基本思想是，如果消费支出与风险冲击同向变动，说明该个体缺少平滑消费的能力和有效应对风险的手段，对风险冲击的敏感度较高，因而是脆弱的。

相比较而言，VER 方法是以家庭遭受的风险冲击为自变量，以家庭的消费和消费变化为被解释变量进行回归分析，本质上仍是对之前遭受的风险进行分析，未体现出预见性和前瞻性。VEU 方法需要刻画出家庭或个人的效用函数，然而在现实操作中，效用函数受个体差异、地区差异、社会环境等多种因素影响，并不容易准确得到，这限制了VEU 方法的应用。相比之下，VEP方法可操作性更强，尤其是当α=0 时，可以简化为消费低于贫困线的概率。基于以上考量，VEP 方法被许多学者较为广泛地应用于贫困脆弱性的研究。本文也将采用这一方法对焦作市贫困家庭的脆弱性进行研究。

从VEP的定义，可以得到脆弱性的公式为：

其中，Vit为第i个家庭第t期的脆弱性，Ci,t+1表示家庭在t+1 期的福利水平，通常用家庭收入或消费来度量，IT为第t期面板数据所提供的信息，F(Ci,t+1|IT)为通过面板数据得到的家庭t+1 期福利水平的分布函数。VEP方法的基本思想是：通过第t期的面板数据估计得到第t+1期的福利分布函数，进而得出第t+1 期不同福利水平下的概率，其期望即为该家庭第t期的脆弱程度。特别的，当α=0时，VEP方法可以简化为消费低于贫困线的概率，即家庭或个人第t期的脆弱性为其第t+1 期的消费水平低于贫困线（Z）的可能性，公式表达为：

在计算脆弱性Vit之前，首先需要得到家庭福利水平的分布函数，目前主要有两种方法得到分布函数：第一，基于大量家庭数据反映出的特征生成一个未来收入或消费可能的分布函数，并用这个函数代替所要推导的分布函数；第二，假设收入或消费服从某一分布，用样本数据估计出所拟合分布中的参数，进而得到完整的概率分布函数。受限于数据并考虑到样本都发生了医疗费用，本文采用家庭收入扣除医疗费用来衡量福利水平。在这一假设下，脆弱性的计算公式可以进一步表示为：

在估计分布函数的参数时，有两种方法：第一种是通过构建收入的回归模型，将收入分解为永久性收入和暂时性收入，将永久性收入作为均值，并在此基础上计算方差；第二种方法是计算样本数据的均值和方差，以此作为分布函数参数的估计值。本文采用第二种方法，均值、方差的计算公式如下：

四、测算过程

（一）数据来源

本文使用河南省焦作市社会医疗保险中心提供的“2018 年医疗保险精准扶贫托底救助数据”作为分析基础，获取了享受大病补充医疗保险报销的2021 个样本数据。为了考察低收入家庭的贫困脆弱性问题，本文中的贫困人口不仅包括现行标准下的未脱贫人员，还包括已脱贫但仍享受扶贫政策的人员。在享受大病补充保险报销的样本中，人均收入为4739.89 元①这高于同期焦作市贫困线3480 元，原因是：部分已脱贫人群仍享受大病补充保险政策，该部分人群的收入水平要高于贫困线，拉高了全部样本的收入水平。，因病致贫占比为55.23%②高于国务院扶贫办统计的2018年贫困户中因病致贫比例超过40%的数据。，因残致贫占比为23.9%，这两类致贫原因占比合计达到79.13%，和同期河南省因病因残致贫占比78.93%的数据基本吻合。残疾和长期慢性病是贫困人口面临的主要身体问题，占比达到62.18%，而患有大病的样本占比为13.48%。其他家庭信息统计详见表2。

表2 享受大病补充医疗保险家庭统计信息

（二）测度方法

本文由于所用数据为2018 年一年的数据，故跨期设为1，并用2018 年个人纯收入估计所拟合分布函数的参数值。文中的人均纯收入不包括所获得的大病补充医疗保险补偿费用，在测算过程中分别计算获得大病补充保险前和获得大病补充保险后个人预计收入低于贫困线的概率，进而得出贫困脆弱性的程度和大病补充保险对贫困脆弱性的缓解程度。

测度贫困脆弱性，需要确定贫困线和脆弱线的概念。关于贫困线，以中国政府2011年公布的2300元为贫困线标准，相当于每人每天消费1 美元，这与世界银行2015 年公布的每人每天1.9 美元的贫困线标准还有一定差距，是贫困线的最低标准，即“绝对贫困线”。由于本文以河南省焦作市的数据为分析基础，根据焦作市民政局下发的《关于提高2018 年最低生活保障标准和财政补助水平及特困人员供养标准的通知》，2018 年焦作市农村居民最低生活保障标准为3480 元，河南省的扶贫线和低保线“两线合一”，故采用3480 元作为贫困线。关于脆弱线的界定，通常有两个标准，即低脆弱线与高脆弱线。低脆弱线为观测贫困发生率，根据河南省扶贫办数据，河南省2018 年贫困发生率为1.21%；高脆弱线通常为50%。由于样本中的家庭本身就处于贫困状况或已脱贫但仍享受扶贫政策的状况，使用观测贫困发生率效果不佳，因此选用高脆弱线即50%作为评定标准来测定样本中家庭的贫困程度。

（三）大病补充保险缓解贫困脆弱性测度结果

本文在测算没有任何保障的脆弱性基础上，分别按照地区、致贫原因、健康状况和分段医疗费用测算不同群体的贫困脆弱性。同时，为了对比大病补充保险和基本医保（含大病保险，下文如无特殊说明均如此）在缓解贫困脆弱性方面的作用程度，本文将同时测算享受基本医保之后脆弱性的降低程度。

1.大病补充保险降低贫困脆弱性总体测度

不同区域贫困脆弱性的测度结果如表3 所示。第一，基本医保缓解了样本人群的贫困脆弱性。获得基本医保补助之前，焦作市享受大病补充保险人群的脆弱性为0.6813，获得基本医保补偿后，贫困脆弱性降为0.5077，缓解程度达到0.1736，但仍未脱离50%的高脆弱线。第二，大病补充保险缓解贫困脆弱性的作用程度小于基本医保。在获得大病补充保险补偿后，样本人群的脆弱性从0.5077 进一步降至0.4670，已脱离50%的高脆弱线，但是缓解程度仅有0.0407，远低于基本医保0.1736 的作用程度。因此，基本医保是我国医疗保障制度防范灾难性卫生支出的第一道防线，补充性质的医疗保险安排虽然能在一定程度上缓解低收入人群的贫困脆弱性，但在全部医疗费用融资结构中的作用有限。

表3 不同区域贫困脆弱性的测度结果

2.不同致贫原因人群大病补充保险缓解贫困脆弱性测度

对于不同致贫原因人群，大病补充保险缓解贫困脆弱性的测度结果如表4 所示。整体来看，因病致贫和因残致贫人群的贫困脆弱性高于其他致贫原因人群①其他致贫原因是指因缺技术、缺劳力、缺资金等与身体健康无关的原因而陷入贫困。。在获得基本医保补偿后，因病和因残致贫人群的贫困脆弱性分别降至0.5244 和0.5493，缓解程度为0.1662 和0.1414，基本医保对因病因残人群的作用效果基本一致。在各类致贫原因中，大病补充医疗保险对因病致贫群体的贫困脆弱性缓解效果最好，达到了0.0435，体现了大病补充医疗保险显著的政策效果。

表4 不同致贫原因人群贫困脆弱性测度结果

3.不同健康状况人群大病补充保险缓解贫困脆弱性测度

对于不同健康状况人群，大病补充保险缓解贫困脆弱性的测度结果如表5 所示。整体来看，患病人群（残疾、大病、长期慢性病）的贫困脆弱性高于健康人群，主要原因：第一，患病人群的医疗费用导致家庭收入水平下降；第二，患病人群健康水平的下降导致人力资本积累减少，降低了劳动生产率，从而导致家庭收入水平下降。因此，健康人群在获得医疗保障补偿之后，可以增加相对收入并且通过快速积累人力资本来降低贫困脆弱性，在获得大病补充保险补偿后，健康人群贫困脆弱性降至0.3080，远低于患病人群。从患病人群来看，残疾和大病人群对家庭冲击更大，即使有大病补充保险的保障，贫困脆弱性仍较高。

表5 不同健康状况人群贫困脆弱性测度结果

4.不同费用段人群大病补充保险缓解贫困脆弱性测度

为进一步考察不同医疗费用水平下家庭脆弱性的差别，分析大病补充医疗保险对不同水平医疗费用负担家庭的缓解程度，将贫困家庭的医疗总费用分为四档：1 万元以下、1 万—2 万元、2 万—5 万元、5万元以上。如图1所示，2万元以下医疗费用人群占比最高，合计达到64.47%。

图1 不同水平医疗总费用人群占比

在细分了不同水平医疗总费用的基础上，分别观察自付金额和医疗保障补偿比例，其中医疗保障补偿比例是家庭所获得的医疗保障补偿与医疗总费用的比例，包括基本医保（含大病保险）、大病补充保险及其他补偿。从表6 可以看出，困难家庭的医疗自付额随着医疗总费用的增加而上升，平均水平为3368 元。对于不同的医疗总费用水平来说，医疗保障补偿水平稳定在85%左右，极大地减少了贫困家庭的医疗负担；细分来看，医疗总费用额度越大，大病补充保险补偿的比例越高。医疗总费用在1 万元以下时，大病补充医疗保险补偿比例仅有3.93%，而当医疗总费用高于5 万元以上时，大病补充保险补偿比例为5.55%，体现了大病补充医疗保险政策针对大病群体的贫困缓解效果。

表6 医疗保障补偿比例

在此基础上对不同医疗总费用层次的家庭进行贫困脆弱性测度，测度结果如表7 所示。对于医疗总费用低于1 万元的群体来说，大病补充医疗保险的缓解作用较小；而对于医疗总费用超过2 万元的家庭来说，大病补充医疗保险在基本医保的基础之上的缓解程度最高，政策效果明显。但是就结果而言，尽管大病补充医疗保险的缓解效果比较显著，由于本身大额的医疗费用负担，在得到基本医保报销和大病补充医疗保险报销后，困难家庭的贫困脆弱性依然较高，5 万元以上医疗费用负担的贫困脆弱性达到0.6774，仍处于高水平贫困脆弱性的状态。因此，焦作市在大病补充保险基础上实施的贫困人口的托底救助政策很有必要。

表7 不同水平医疗总费用人群贫困脆弱性测度结果

五、结论、启示与政策展望

（一）结论

基于河南省焦作市“2018 年医疗保险精准扶贫托底救助数据”，分析了大病补充医疗保险缓解贫困脆弱性的作用。总体来看，大病补充医疗保险缓解了贫困脆弱性，但降低幅度较小；从不同致贫原因来看，大病补充医疗保险对因病致贫群体的贫困脆弱性缓解效果最好，这体现了大病补充医疗保险的政策效果；从不同健康状况人群来看，大病补充医疗保险使患病的健康人群脆弱性下降幅度远大于非健康人群，这得益于健康人群的人力资本优势，从侧面反映了对长期患病人群医疗保障政策倾斜的重要性；从医疗费用水平来看，大病补充医疗保险对高水平医疗费用补偿比例较高，对于超过2 万元医疗费用水平的人群的贫困脆弱性明显缓解，但由于医保制度免赔额、共付比例的制度设计，高水平医疗费用人群的贫困脆弱性仍然较高。

（二）扶贫补充医疗保险存在的问题

第一，医疗保障政策衔接不畅。从河南省实践来看，大病补充医疗保险和医疗救助覆盖范围都包含建档立卡人群，但二者系统相互独立，建档立卡身份界定又属于医疗救助部门①虽然2018年国务院机构改革中已将医疗救助职能划归医保部门，但地方实践中改革滞后，导致部分地区医疗救助和医疗保险并未完全衔接。，导致实际保障人群并不一致，保障人群范围及进退机制的完善，直接影响到医保基金的支付额度及对医保基金的冲击。另外，地方实践中，存在补充保险政策出台滞后问题①2018—2020年河南省大病补充保险政策分别于2018年5月底、2019年9月底、2020年3月底出台。，回补增加了经办部门的工作量和政策宣导的延迟。

第二，政策叠加削弱保障功效。以河南省为例，困难人群享受四层医疗保障（基本医保+大病保险+大病补充+医疗救助），大病补充保险是在基本医保和大病保险基础上的第三次医疗费用补偿，随着大病保险起付线降低到11000 元，贫困人口的大病保险起付线降至了5500 元，而补充保险起付线也只有3000 元，两者起付线的接近削弱了补充保险的作用。

第三，关注筹资的可持续性。贫困人口补充医疗保险筹资多有财政负担，以河南省为例，2019 年实施差异化筹资，从70元到130元不等，在经济新常态财政收入增速放缓的背景下，财政资金能否持续投入特惠型医疗保障政策具有不确定性，尤其是对于刚脱贫的贫困县财政压力较大。财政的持续投入关系到大病补充医疗保险的政策延续，各地需要评估保障对象的动态变化及对财政投入的影响。

第四，商业保险机构承办的积极性问题。补充医疗保险多有商业保险机构经办，仿照大病保险的经营模式，严格控制商业保险机构承办大病补充保险的盈利率，超过部分返还，然而亏损部分一般由商业保险机构承担。由于补充医疗保险的政策性保险属性，费率并非由保险公司制定，加之保险公司缺乏精算数据支撑，导致保险公司的经营预期具有很大不确定性，这会降低商业保险机构的积极性；如果持续亏损，商业保险机构可能会退出经办，不利于政策的长远和良性发展。

（三）大病补充医疗保险政策展望

健康扶贫补充医疗保险是各地在精准扶贫背景下实施的针对特殊人群的医疗保障政策，目的是为了防止贫困人口因病加剧贫困及阻断因病返贫，降低贫困发生率。在全面脱贫后，如何定位该项政策，保留、废除抑或是转型，是亟须解决的问题。

第一，明晰全面脱贫后大病补充保险的政策定位。医疗救助是针对贫困人口的医疗保障制度，健康扶贫补充保险是脱贫攻坚时期在基本医保（含大病保险）基础上叠加的特殊医疗保障政策。全面脱贫后，建议逐步取消扶贫性质的补充医疗保险，代之以“普惠型”的商业健康保险。例如，杭州推出的“杭州市民保”，不限制投保年龄和职业、涵盖既往症、可续保，涵盖住院医疗费用保障和特定高额药品费用保障两部分，合计保额200 万元，保费只有59 元/人/年。此类保险是政府组织的医疗福利计划，投保价格和投保条件优于市面上的商业健康保险，各地可组织推广类似保障计划。对于低收入人群，政府可资助参加此类保险。

第二，提升医疗救助水平，确保取消补充医疗保险后困难人群医疗保障水平不降低。考虑到福利刚性及脱贫人口收入不高等因素，“一刀切”取消大病补充保险可能会导致贫困边缘人群因病返贫。因此，各地应逐步过渡，继续实施倾斜性保障措施，不降低低收入人群（未脱贫人群、低保人群、因病返贫人群等）的医疗保障水平。在此基础上，如果取消各类扶贫补充保险，需要配套提升医疗救助水平，发挥医疗救助缓解灾难性卫生支出的托底作用。

第三，对于仍保留扶贫补充医疗保险的地区，应建立多元化筹资渠道，提升商业保险公司的经办积极性，以保障政策的可持续性。筹资方面，筹资水平应综合考虑财政支出能力、医疗费用上涨、待遇水平等指标，建立可持续的动态筹资调整机制，及时剔除不符合标准的保障对象，并定期评估补贴参保对财政支出的影响，确保“财政可承受，资金可持续”；经办方面，在确保医疗数据安全的基础上，根据扶贫补充医疗保险的政策目标，以“保本微利”为条件，鼓励保险公司参与补充保险的产品设计，并参与医疗费用的审核和监督，激发保险公司控制不合理医疗费用的积极性，提升保险公司经营管理水平，发挥保险公司的经办优势。全面脱贫后，随着“健康扶贫”概念的淡出，保险公司可以在前期经营的基础上，通过与政府合作，将扶贫补充保险转型为“普惠型”商业健康保险。

第四，做好基本医保（含大病保险）和医疗救助的政策衔接，完善多层次医疗保障体系。各项保障政策的有效衔接是发挥多层次医疗保障体系制度合力的核心，在我国基本医疗保险已经实现全覆盖的背景下，应将重点转移到医疗保障制度的“提质增效”上，而非叠加各项政策。一方面，各地应明确基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业健康保险等各层次保障项目的功能定位和保障边界，不能随意提升保障水平和叠加保障政策；另一方面，在各地医保机构改革到位之后，亟须建立统一的医疗保障信息管理系统，合并分散于各部门的医保数据，逐步整合优化多重叠加的医疗保障政策，强化医疗保障制度间的衔接。