改良室间隔缺损修补术治疗儿童膜周室间隔缺损的临床研究

刘建国，李 迎，郭士勇，李 青，张 琦，宋 航，李宇峰 (徐州市儿童医院心胸外科，江苏 徐州 221000)

室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)是临床上常见的先天性心脏病，大部分缺损发生在膜周部。目前其主要治疗方法包括外科手术修补、介入治疗以及镶嵌治疗等[1]。传统外科手术修补的治疗方案因其适应证广、手术成功率高等优势，依然是临床上治疗膜周VSD的首选方案[2-3]。而针对外科手术修补方案主要术后并发症的防治，一直是临床医师高度关注的问题。已有学者指出，手术修补过程中连续缝合有助于更加精确地补片修剪，对缩短手术阻断时间与转流时间，减少异物残留风险有益[4-5]。然而，目前此种改良术式的应用经验尚显不足，因此，本研究在之前研究的基础上进一步探讨改良VSD修补术对膜周VSD患儿的手术疗效及并发症情况的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2014年3月至2016年3月收治的经心脏彩超动图确诊为膜周VSD的患儿100例，按手术顺序编号后随机分为对照组和改良组，每组50例，分别采取传统VSD修补术与改良VSD修补术治疗[6]。患儿性别比、年龄、体质量以及缺损直径组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。纳入标准：临床诊断为单纯膜周VSD；明确无其他需通过手术矫正的心脏复合畸形，无合并心肺功能障碍；术前无明显感染症状及体征，且血常规、肝肾功能均处于正常水平。排除标准：年龄>14岁；不具备相关手术指征；既往手术不满意或因外科情况(出血、心包填塞等)需二次手术；临床病史资料不全。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患儿家属自愿签署书面知情同意书。

表1 患儿基本资料比较(n=50)

1.2 手术方法

术前行血常规、生化、梅毒+HIV、肝炎病毒、凝血因子、尿常规、心电图和胸部X射线等检查。每例患儿术前均需行2次超声心动图检查，以明确诊断。2组患儿均采用吸入静脉复合麻醉，常规建立体外循环，于中低温心脏停跳下进行手术，经右心房显露三尖瓣，牵开隔瓣，显露膜部、膜周部室缺。对照组患儿首先在危险三角区带垫片间断浅行缝合3针固定补片，然后连续缝合补片或间断缝合补片。改良组患儿采用5-0 Prolene线从缺损12点方向缝第1针(图1a)，先逆时针后顺时针连续缝合修补(图1b),靠近主动脉瓣处应缝于瓣环上，辨明主动脉瓣环的位置后再进针，至三尖瓣隔瓣处穿出(图1c)，然后沿隔瓣根部褥式加垫片缝合，与另1根沿顺时针方向缝合过来的线汇合打结(图1d)。术中若出现严重并发症则采取相应干预治疗。术后均常规给予抗生素治疗3～5 d。

a：5-0 Prolene线从缺损12点方向缝针；b：连续缝合修补；c：靠近主动脉瓣处缝于瓣环上；d：瓣根部褥式加垫片缝合

1.3 观察指标

详细记录所有患儿手术基本情况，对比2组患儿体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间、术后住院时间等；患儿术后行心脏彩超、心电图复查，出院后1个月、3个月、6个月、1年通过超声心动图和心电图检查，监测肺动脉口血流速度及主动脉瓣口血流速度，并观察有无术后残余分流、房室传导阻滞和心脏瓣膜关闭不全等并发症。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患儿手术情况比较

改良组患儿体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间、术后住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患儿手术情况比较

2.2 患儿手术前后肺动脉口血流速度、主动脉瓣口血流速度比较

出院后1个月、3个月、6个月、1年2组患儿肺动脉口血流速度、主动脉瓣口血流速度较术前均显著改善(P<0.05)。术前及出院后1个月2组患儿肺动脉口血流速度及主动脉瓣口血流速度比较，差异无统计学意义(P>0.05);出院后3个月、6个月、1年改良组患儿肺动脉口血流速度低于对照组，主动脉瓣口血流速度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 患儿手术前后肺动脉口血流速度及主动脉瓣口血流速度比较

2.3 患儿并发症情况比较

对照组患儿残余分流发生率为18.00%，改良组仅为2.00%，差异有统计学意义(P<0.05)；随访期间患儿残余分流情况皆得到改善至消失，且改良组未新增残余分流并发症患儿。对照组患儿房室传导阻滞发生率为12.00%，改良组未发生，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组有6例发生房室传导阻滞，随访期间4例经治疗好转，仅2例患儿至随访结束仍有房室传导阻滞症状。对照组患儿心脏瓣膜关闭不全发生率为2%，改良组未发生，差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未出现死亡病例，同时也未发生其他严重并发症或需要二次手术的情况，见表4。

表4 患儿并发症发生情况比较[n=50，例(%)]

2.4 手术方式、肺动脉口血流速度、主动脉瓣口血流速度与患儿并发症的关系

根据患儿是否发生并发症进行分组，将患儿各项相关资料进行汇总分析，单因素筛选影响并发症发生的因素，包括手术方式、肺动脉口血流速度、主动脉瓣口血流速度，将其作为自变量(手术方式赋值，传统VSD修补术=1，改良VSD修补术=1；其余两项指标采用实际值分析)，以术后是否出现并发症为因变量(有并发症=1，无并发症=0)，进行Logistic多元分析，最终显示手术方式、出院后1个月肺动脉口血流速度及主动脉瓣口血流速度与患儿出院后并发症的发生相关(P<0.05)，见表5。

表5 手术方式、肺动脉口血流速度、主动脉瓣口血流速度与患儿并发症的相关性分析

3 讨论

传统外科手术因不受患者年龄、体质量、缺损大小和位置的影响，适应证广泛，且具有无手术路径限制等优势，即使当下微创技术不断更新进步，传统外科手术依然是治疗VSD的首要选择[7]。传统VSD修补术经过近半世纪的临床实践与发展完善，在不合并其他先天心脏畸形的情况下，该手术治疗成功率较高，病死率接近于0[8]。但传统VSD修补术中首先在危险三角区带垫片间断浅行缝合3针固定补片，然后采用间断缝合补片，易发生残余分流、房室传导阻滞以及心脏瓣膜关闭不全等并发症[9]。因此，已有学者提出改良方法，即改变传统VSD的修补缝针方向：采用5-0 Prolene线从缺损12点方向缝第1针，先逆时针后顺时针连续缝合修[10]。临床研究表明，连续缝合方法能够有效简化手术操作，缩短手术阻断时间和体外循环时间[11]。本研究中改良手术方法主要为改良修补缝针方向与缝合方法，并不会明显改变手术指征，故其适应证与传统VSD修补术大体相当。本研究中改良组患儿体外循环时间、主动脉阻断时间较对照组短，使改良组患儿平均手术时间也显著缩短，同时改良组患儿术后住院时间也较对照组短；改良组患儿出院后3个月、6个月、1年肺动脉口血流速度及主动脉瓣口血流速度改善均优于对照组，由此表明改良VSD修补术治疗膜周VSD患儿的效果显著，术后恢复快，主要原因在于改良手术简化了手术操作步骤，缩短了手术阻断时间与体外循环时间，在充分显露缺损部位的同时能保护主动脉瓣，与贺延法等[12]及蒋辉[13]的研究结论一致。

传统VSD修补术通常在室缺左上角处有视野盲区，进针困难，不能在直视下确切缝合补片，造成术后残余分流[14]。而改良VSD修补术能够较清楚地显露缺损上缘与主动脉瓣的位置关系，可做到最大限度直视下缝合，很好显露和缝合缺损左上角，可有效降低相关并发症发生风险。对于较薄弱的肌肉边缘，可用垫片双头针褥式缝合加固，最大限度减少因缝线撕裂而导致的残余分流形成[15]。本研究中，出院后1年的随访结果表明，对照组患儿残余分流发生率高于改良组，但临床症状皆不严重，在短期内残余分流情况皆得到改善至消失，随访中改良组未新增残余分流并发症患儿。改良手术缝合方法在邻近传导束处缝合的要点在于当缝合至缺损的后下缘时，要远离缺损边缘，从右室面浅进浅出，入针深度不要超过室间隔厚度的1/2，以免损伤经过此处的心脏传导束[16-17]。本研究中改良组无患儿发生房室传导阻滞，而对照组有6例，发生率为12%，其中4例患儿术后几天内好转至症状消失，仅2例患儿随访至结束时仍有房室传导阻滞症状。传统手术缝合方法不能很好显露室间隔左室面的结构，主要是由于室间隔缺损的上缘处与主动脉瓣关系密切，操作时往往容易损伤主动脉瓣，造成术后主动脉瓣反流，增加了手术的难度和并发症[12]。而改良后的手术缝合方法在邻近主动脉瓣处缝合时，靠近主动脉瓣处应缝于瓣环上，为避免损伤主动脉瓣，可灌注少量心脏停搏液，使主动脉瓣鼓起，辨明主动脉瓣环的位置后再进针[18]。本研究中改良组患儿未出现心脏瓣膜关闭不全，对照组1例患儿出现此并发症，但2组比较差异无统计学意义，可能与本研究样本量小有关。为避免损伤主动脉瓣，改良手术需要依赖于经验丰富的医师操作，因此，改良VSD修补术的应用优势及其应用经验仍需进一步探究和充实。

综上所述，改良VSD修补术的缝合方法对于膜周VSD患儿而言能够有效缩短体外循环时间、主动脉阻断时间，改善肺动脉口血流速度、主动脉瓣口血流速度，促进术后恢复及降低并发症风险，值得推广。