行为日志管理法在PICC置管患者手臂操锻炼中的应用

陆 宇，钟丽萍，潘月芬

湖州市中心医院，浙江湖州 313000

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)广泛应用于长期静脉输液与恶性肿瘤化疗患者中，具有安全可靠、操作便捷、穿刺成功率高、并发症少、留置时间长等优点[1-3]。但是，由于PICC属于滞留于患者静脉内的异物，会导致患者血管内膜受损、局部血运障碍、血流速度变缓等问题，增加静脉血栓发生率[4-5]。研究发现，适宜、科学的手臂操锻炼有利于促进机体静脉血运与淋巴回流，增强机体酶活性，修复受损的静脉内膜，可有效预防静脉血栓的发生[6]。但是，PICC置管患者对手臂操锻炼预防静脉血栓的认知不足，加之出院后患者角色退化，导致手臂操锻炼依从性降低，影响锻炼效果[7]。行为日志管理法是指患者通过特定的日志记录形式进行行为记录与自检自省，可客观反映患者治疗依从性行为的落实情况，督导患者养成良好的自我管理行为，并及时发现与解决治疗过程中的问题[8]。本研究将行为日志管理法应用于PICC置管患者手臂操锻炼，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2018年8月至2019年3月于湖州市中心医院行PICC置管的患者为研究对象。纳入标准：年龄18岁以上；凝血功能正常；术后病情稳定并接受化疗；生活可自理，可配合行手臂操锻炼；知情同意。排除标准：同侧肢体深静脉置管2次以上；置管侧手臂存在肿瘤、溃疡、血管畸形、创伤、血栓、静脉炎、重大手术者；合并影响静脉回流的疾病，如充血性心力衰竭、腋下淋巴结肿大；免疫缺陷；合并皮肤变态反应；研究过程中因其他原因导致PICC非计划性拔管者。共纳入94例患者，根据随机数字表分为对照组和观察组各47例。对照组：男26例，女21例；年龄42～65岁，平均(53.29±11.27)岁；小学16例，初中及高中21例，大专及以上10例；消化系统肿瘤20例，血液系统肿瘤15例，骨肿瘤9例，呼吸系统肿瘤3例；病程1～3年，平均(2.05±0.54)年；穿刺部位贵要静脉23例，肘正中静脉14例，头静脉10例。观察组：男24例，女23例；年龄42～65岁，平均(53.57±11.11)岁；小学16例，初中及高中23例，大专及以上8例；消化系统肿瘤21例，血液系统肿瘤14例，骨肿瘤8例，呼吸系统肿瘤4例；病程1～3年，平均(2.17±0.45)年；穿刺部位贵要静脉22例，肘正中静脉15例，头静脉10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

接受手臂操锻炼常规护理，为期1个月。责任护士于置管前行手臂操锻炼宣教，播放真人示范手臂操的锻炼视频，口头指导锻炼要点，根据患者反馈情况进行针对性纠错指导，要求患者于置管前掌握手臂操锻炼的动作要领；置管后督促患者根据手臂操锻炼视频自行锻炼。手臂操锻炼方案：第1天进行握拳运动，置管侧肢体用力握拳动作10 s，然后休息10 s，计为1组，每次连续锻炼25组，早、中、晚各锻炼1次；第2天进行握拳+旋腕运动，每次先握拳25个，再以腕关节为轴沿顺时针方向缓慢转动5 min，早、中、晚各锻炼1次；第 3天进行握拳+旋腕+旋肩运动，握拳+旋腕同第2天，旋肩以肩关节为轴，双手握拳沿顺时针方向缓慢转动5 min，计为1组，每次连续锻炼2组，早、中、晚各锻炼1次；第4天至第30天的锻炼方案同第3天。出院时嘱患者每天进行手臂操锻炼；返院导管维护时询问患者手臂操锻炼情况，包括锻炼方式是否正确、训练时间与频次是否符合要求，针对存在的问题进行指导与纠正。

1.2.2观察组

在常规护理基础上加用行为日志管理法，为期1个月。由1名PICC专科护士与2名责任护士负责手臂操锻炼行为日志的设计，行为日志包括眉栏与记录评价栏两部分。眉栏包括患者姓名、年龄、置管日期、置管天数、功能锻炼开始日期，记录评价栏包括功能锻炼的方法、时长、频次及训练监督者的签名，患者按要求完成锻炼打 “√”，反之打“×”。入组时责任护士邀请患者加入微信群，住院期间由责任护士教会患者手臂操锻炼行为日志的填写方法，出院后患者每天晚上将当天的手臂操锻炼行为日志拍照上传微信群，由责任护士对其锻炼行为进行评价，未上传者及时电话随访，了解未上传原因并协助解决，根据患者的日志记录情况评价其手臂操锻炼是否达标，未达标者及时了解未达标原因并协助解决。

1.3 评价指标

1.3.1手臂操锻炼依从率

由责任护士于干预后1个月评价两组患者手臂操锻炼依从性。达标标准：患者正确进行手臂操锻炼，握拳、旋腕、旋肩等动作正确，按规定时间、频次完成。上述任意一项不符合者视为不达标，达标率=锻炼达标的天数/锻炼总天数×100%。锻炼达标率≥80%计为依从，60%～79%计为较依从，40%～59%计为不够依从，≤39%计为不依从，依从率=(依从例数+较依从例数)/总例数×100%。

1.3.2静脉血栓发生率

由B超室医生于干预后1个月以同一机器行血管彩色多普勒超声检查评价患者静脉血栓发生情况。静脉血栓确诊标准[9]：静脉管腔内有实性回声；管腔内血流信号充盈缺损；静脉血流频谱失去期相性改变；乏氏反应消失或减弱；挤压患者肢体远端，血流增强消失或减弱。上述5项中符合3项及以上即确诊为静脉血栓。静脉血栓发生率=静脉血栓确诊例数/总例数×100%。

1.3.3手臂操锻炼护理满意度

由责任护士于干预后1个月评价两组患者手臂操锻炼护理满意度。自制手臂操锻炼护理满意度评价问卷，包括护理理念、护理工具、护理方式与护理效果4个维度，共10个条目，每个条目采用11点评分，0～10分分别表示“非常不满意”至“非常满意”，总分0～40分，分数越高表示手臂操锻炼护理满意度越高，经检验，该问卷Cronbach’sα系数为0.805。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。采用x2检验和独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手臂操锻炼行为依从率比较

干预后观察组手臂操锻炼行为依从率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手臂操锻炼行为依从率比较

2.2 两组静脉血栓发生率比较

干预后观察组静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组静脉血栓发生率比较

2.3 两组手臂操锻炼护理满意度评分比较

干预后观察组手臂操锻炼护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手臂操锻炼护理满意度评分比较

3 讨论

3.1 行为日志管理法可提高PICC患者手臂操锻炼依从性

由于出院后PICC置管患者角色行为的退化，忽视、忘记或者无暇顾及自身需要进行手臂操锻炼，同时常规的PICC手臂操锻炼护理只是出院前责任护士的口头指导与视频播放，及返院导管维护时的再指导，患者在家里自行锻炼，节点式的干预不一定能保证患者掌握手臂操锻炼的方法、时间和频次，使其无法足时、足量地完成手臂操锻炼，影响手臂操锻炼效果[10]。行为日志管理法是通过日志媒介对患者疾病的自我管理行为做出如实记录，是一种可靠的遵医督导工具[11]。本研究将行为日志管理法应用于PICC置管患者手臂操锻炼中，要求患者每天如实记录锻炼的内容、时间及是否达标等，并将行为日志拍照上传微信群，护士根据其达标情况及存在的问题予以指导，患者在记录时也会回顾、反省自身锻炼行为，提高自我管理能力，同时护士的每日监督与患者的自我要求可帮助患者按要求完成手臂操锻炼，从而提高手臂操锻炼行为依从性。研究结果显示，观察组手臂操锻炼行为依从率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 行为日志管理法可降低PICC患者静脉血栓发生率

PICC滞留于患者静脉内，可对其血管内膜产生损伤，使血管内血流阻力增大，形成严重的静脉血栓[10,12]。手臂操锻炼有助于改善血流动力学，修复受损静脉内膜，但手臂操锻炼的常规护理未能保证患者出院后的锻炼依从性，降低了手臂操锻炼的真实获益度，患者仍处于静脉血栓高风险中。行为日志管理法应用于PICC患者手臂操锻炼中，患者每天对手臂操锻炼的落实情况自检自省，同时还可接受来自于护士的线上检查和督促，可提高患者锻炼依从性，保障手臂操锻炼的效果，从而充分发挥手臂操在预防静脉血栓中的积极作用，降低静脉血栓发生率[13]。本研究结果显示，观察组静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 行为日志管理法可提高PICC患者对护理工作的满意度

手臂操锻炼项目较多，锻炼内容随时间而改变，较为繁琐、复杂，且锻炼周期较长，使PICC置管患者对手臂操锻炼的方法掌握困难，不易坚持长期锻炼。常规的手臂操锻炼护理仅提供锻炼方法的简单教育与督导，未充分激发患者自我管理的意识与行为，使其难以完全掌握手臂操锻炼的方法，锻炼的效果也有限，降低了患者对手臂操锻炼护理的满意度。行为日志管理法设计的初衷在于采用科学、合理的方式引导患者开展自我健康管理活动，提高患者手臂操锻炼依从性[14-15]。患者在日记记录与自检自省过程中不断复习手臂操锻炼方案，护士每天评价患者的锻炼情况，并予以针对性指导，可使患者有效掌握手臂操锻炼方法。同时，手臂操锻炼行为日志设计简单，一目了然，患者与家属都易掌握填写的方法，使其从被动锻炼者转变为主动自我管理者，提高了学习与锻炼的积极性，长期坚持锻炼也减少了静脉血栓的发生，使患者对手臂操锻炼方案更易接受与认可，故而对手臂操锻炼护理的满意度较高。本研究结果显示，干预后观察组手臂操锻炼护理满意度总分及各维度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。